50 anos como fisioterapeuta

Introdução
Há doze anos, por ocasião do meu 50.º aniversário como fisioterapeuta, elaborei um resumo dos altos e baixos da nossa bela profissão. Esse documento ficou guardado numa gaveta da minha secretária. Vários colegas e antigos pacientes incentivaram-me a voltar a retirá-lo de lá. Hoje em dia, é claro que algumas coisas mudaram, mas a intenção, para mim, permaneceu a mesma. E talvez seja interessante lê-lo, afinal.

A 1 de junho de 2011 chegou finalmente o grande dia. Nessa data, completava cinquenta anos como fisioterapeuta. Como é que tudo começou? A nossa profissão mudou? Ainda é divertido?

Nasci como ‘criança do ano bissexto’. 29 de fevereiro de 1936, um excelente ano para o vinho. Para os meus pais e família, o acontecimento foi um belo presente. Um raio de esperança num mundo que, sobretudo na Alemanha, era muito conturbado. Para muitos, até mesmo assustador.

Cresci num ambiente agradável. Tinha o meu próprio quarto, muitos brinquedos e um pai e uma mãe que me mimavam imenso. Infelizmente, não teria nenhum irmãozinho ou irmãzinha. Não, ficaria sozinho. Mas mesmo completamente sozinho. Em 1942, os meus pais foram transportados de Westerbork para Auschwitz e lá foram gaseados, assassinados, juntamente com milhares de outras pessoas.
Sobrevivi à guerra graças ao facto de ter podido esconder-me em nove endereços diferentes. Regressei a Amesterdão depois da guerra como um menino asmático, pequeno e assustado. Estava quatro anos atrasado em relação aos meus colegas da mesma idade. Mas, no final, tudo acabou por correr bem*.

Frequentei a Dongeschool em Amesterdão. Uma boa escola primária onde não só aprendi a fazer contas e a ler, mas também aprendi a brincar. Algo que nunca me foi permitido ou capaz de fazer durante a guerra. Seguiu-se o Liceu de Amesterdão, para acabar na Segunda Escola Pública de Comércio (OHS). Acabou por ser uma escolha errada. Não que a escola não fosse boa ou divertida, pelo contrário. Afinal de contas, eu queria ser médico. Mas não havia grego e latim no meu pacote. Por isso, fui para o "comércio". Recebi formação na conhecida empresa de comércio de madeira Ambagtsheer e van der Meulen como assistente de direção. Entre oitenta amsterdammers de raça pura no porto de madeira, fui bem instruído. Em todos os domínios.

Outra Formação
Um dia, a minha mãe (adotiva) viu um anúncio no jornal: Formação em Fisioterapia e Massagem. Era um curso noturno de três anos na Escola Profissional de Ginástica Terapêutica e Massagem, na Kerkstraat, em Amesterdão. Isso pareceu-me interessante. Não era propriamente ser médico, mas algo parecido. Trabalhar com pessoas que tinham algum problema de saúde. A minha formação prévia era mais do que suficiente para me poder inscrever. Também não havia nenhum ‘quadro’ em que eu tivesse de me encaixar. Estava muito motivado e isso bastou. Foi assim que, em 1957, comecei um curso do qual nunca me arrependi. Pelo contrário. Felizmente, era um curso noturno, pelo que pude continuar a trabalhar no comércio de madeira.  As aulas eram ministradas no consultório de Jan Rodenburg, na Kerkstraat, em Amesterdão. No primeiro andar. O próprio Sr. Rodenburg ministrava as aulas de massagem, tanto a teoria como a prática. Por vezes, a sua mãe assumia o comando algumas vezes. As outras aulas eram ministradas principalmente pelo Dr. Eckhardt. Um homem extraordinário, com um conhecimento fantástico que sabia transmitir aos alunos. Por vezes, o doutor van Hasselt (o conhecido e famoso médico de família) substituía-o nas aulas.

A noite começava às seis horas e terminava às dez e meia. Muitos de nós trabalhávamos durante o dia e tínhamos de nos apressar para chegar a tempo. Não era fácil. No primeiro ano, era preciso decorar muita matéria, como: anatomia, fisiologia e higiene. Todos os músculos, ossos e articulações. E o seu funcionamento. A disciplina de higiene era absurdamente extensa. Por exemplo, era preciso saber que uma embalagem de manteiga não podia ficar ao lado de uma embalagem de margarina nas prateleiras. Mas fazia parte da formação. É claro que também se dedicava muita atenção aos primeiros socorros. O segundo ano foi, em grande parte, preenchido por aulas de patologia, ciência das doenças e ortopedia, ou seja, doenças do aparelho locomotor, como os ossos e os músculos. Para mim, só começou a ficar realmente divertido quando começámos as aulas de massagem. Sentir onde estava a dor, aliviá-la com a massagem. Fantástico. No terceiro ano, era obrigatório fazer um estágio. Tive a sorte de ser colocado no então Wilhelmina Gasthuis, junto do famoso médico e tenista Hans van Swol.
Foi aqui que aprendi verdadeiramente a profissão. Van Swol era rigoroso e muito profissional. Chegar atrasado estava fora de questão. Repetir algo duas vezes era impossível. Ouvir, sem reclamar! As pacientes por vezes achavam estranho e desconfortável que um jovem massagista entrasse na cabina. Quando lhes pedia para tirarem a camisola ou a blusa, por vezes a paciente recusava-se. Nesses momentos, eu não sabia o que fazer. Então, o van Swol entrava e a situação resolvia-se rapidamente. Ou tiravam a roupa ou iam para casa. Passado algum tempo, tanto a paciente como eu nos habituámos à situação. Nas disciplinas teóricas, tive o apoio de Henk van Leeuwen. Ele era fisioterapeuta licenciado e trabalhava no hospital. Devo-lhe muito do meu conhecimento. Depois, tive de fazer um estágio no centro de reabilitação ‘De Hoogstaat‘, em Leersum. Passei por lá um período fantástico. O meu mentor ali foi o Theun Andeweg. Um mestre na sua área. Senti-me ali um massagista e terapeuta de exercícios de pleno direito. Chamavam-me ‘o Carrasco’, devido à minha abordagem ousada e aos meus tratamentos intensos. Mas os resultados eram tão bons que me perguntaram se não queria ficar depois do estágio. Tratei aqui doentes com deficiências muito graves. A causa era, na maioria das vezes, um acidente de viação ou uma queda.

Há um doente que sempre me ficou na memória. O homem era cirurgião. Estava a operar, deu um passo em falso e escorregou. Caiu de cabeça e entrou em coma. Teve de ser operado. O que acabou por restar foi um doente em estado vegetativo. Terrível. Uma criança com cerca de seis anos. Enquanto o trato, canto canções infantis com ele. Ainda consigo cantar “Em Haia vive um conde” na perfeição. No início, ficava perturbado com este tipo de doentes. Mas aprende-se a lidar com isso. E acaba-se por se habituar. Gostaria de ter ficado na ‘Hoogstraat’, mas surgiu um imprevisto! O meu professor de massagem, Jan Rodenburg, era o massagista do AJAX*. Achou a minha massagem tão boa que me perguntou se eu não queria ir com ele para o AJAX, para que eu pudesse ser seu assistente. Fiquei encantado. Primeiro, três vezes por semana e, mais tarde, todos os dias. O meu salário era de 250 florins por trimestre. Os jogadores estavam satisfeitos com o meu trabalho e, quando o Rodenburg se reformou ao fim de um ano, pude ficar. Mantive-me nesse cargo durante catorze anos. É claro que o meu salário aumentou. Na Época de Ouro, ganhava 14 mil florins líquidos por ano. Não era uma fortuna, mas achava o trabalho fantástico.

Entretanto, já tinha sido aprovado no meu exame intercalar, o meu primeiro ano. Após o terceiro ano, chegou a altura do exame final. Foi em Haia. Um exame estatal. Fizemos o exame com catorze estudantes ao mesmo tempo. Primeiro, a parte prática. Tivemos uma aula de ginástica com um ‘louco’. Ele queria, sem dúvida, mostrar o quão bom era. Passados quarenta minutos, estávamos todos no chão, como se estivéssemos mortos. Tinha tirado um seis, quando pensava ter merecido uma medalha de ouro. Depois, ortopedia, patologia, massagem e teoria da terapia de exercício. Eu estava satisfeito. A comissão de exames, não. Reprovei! O meu mundo desabou. Fiquei destroçado. A sério. Caí no famoso ‘buraco negro’. Já não queria nada. Insultava o mundo inteiro e, especialmente, aquelas pessoas velhas e antiquadas da comissão de exames. Ainda trabalhava no Ajax e foi ali que, na verdade, começou a minha vida tão bem-sucedida.

O Início
No ano seguinte, em 1961, tirei nota máxima em massagem. Foi a justiça, na minha opinião. Depois de trabalhar catorze anos no Ajax, onde me tornei uma figura conhecida na Holanda graças ao meu trabalho, fui obrigado a abrir o meu próprio consultório.* Começou então um período de trabalho árduo.
Primeiro, inscrevi-me na AZA, a Segurança Social Geral de Amesterdão, e na Segurança Social de Amstelveen. Comecei por trabalhar em casa, na Biesbosstraat, no meu quarto. Isso foi tolerado durante algum tempo. No meio do meu quarto, que não era muito grande, estava a marquesa de massagem. Na verdade, não havia mais nada. Havia apenas um lavatório, onde ainda estavam a minha máquina de barbear e a minha escova de dentes. E uma cama dobrável onde se podiam colocar as roupas do paciente. Os exercícios só podiam ser realizados na marquesa de massagem.

O Serviço Nacional de Saúde
Foi então que me casei com a Conny van der Sluis, num domingo em que o Ajax não tinha jogo.
Fomos morar na Van Breestraat. Lá, eu tinha espaço. Transformei a grande sala da frente, no primeiro andar, numa sala de consultas. Tudo de acordo com as diretrizes da segurança social.
1. Um espaço de fácil acesso e com boa ventilação.
2. Um revestimento de chão que não seja liso e que não atraia pó. Portanto, nada de tapetes nem revestimentos fixos.
3. Deve existir uma barra de exercícios. Um espelho para a terapia de exercícios, para que o doente se possa ver.
4. Uma cadeira e um bom local para pendurar a roupa.
5. Uma marquesa de massagem ajustada à altura adequada, com um banco de apoio para subir. Deve também existir um rolo para colocar debaixo dos joelhos do paciente.
6. Óleo de massagem sem aroma.
7. Um lavatório para poder lavar as mãos com um pedaço de sabão. Uma sanita
8. Boa iluminação.
9. Toalhas suficientes para cobrir as partes do corpo que não precisavam de ser massajadas.
10. Um calçador.
11. Para poder treinar, é necessário dispor de bastões e, pelo menos, de uma bola medicinal.

O médico inspetor da segurança social veio pessoalmente verificar se estava tudo em ordem. Esperei ansiosamente pelo seu veredicto. Mas não houve qualquer resultado imediato. Dir-me-iam que me enviariam uma carta. Duas semanas depois, recebi-a. O Dr. van der Bijl desejou-me boa sorte. Tudo foi considerado em ordem. Era assim que as coisas funcionavam nos anos sessenta. Havia um bom controlo do trabalho e da sua execução. Regularmente, a caixa de saúde convocava os pacientes. Estes eram então interrogados por um colega que trabalhava na caixa de saúde. Perguntavam-lhes se estavam satisfeitos com o fisioterapeuta-massagista. Se ele ou ela fazia um bom trabalho. Perguntas absurdas. Como é que um doente poderia avaliar se estava a ser bem massajado ou se os exercícios estavam a ser bem executados? Mas a caixa de saúde atribuía grande importância à opinião leiga do paciente. Felizmente, estavam satisfeitos comigo! Assim, cumpria os requisitos da AZA, da AOZ e da ZZ, que mais tarde se fundiram na ZAO. Caixa de Saúde de Amesterdão e Arredores... Foi assim que comecei uma carreira que durou cinquenta anos. Claro que não foi tão fácil como parece agora.
Naquela altura, os doentes só eram tratados por recomendação médica. Sem uma carta de encaminhamento, não era permitido tratar ninguém. No final do período de tratamento, era necessário enviar ao médico que encaminhou o doente um relatório detalhado com as conclusões. Para o reembolso pela caixa de saúde, era necessário enviar listas devidamente preenchidas e claras com os nomes, data de nascimento, doença e terapia administrada. Também isto era verificado regularmente pela caixa de saúde. Muitos doentes consideravam isto muito incómodo. Uma espécie de interrogatório cruzado. Os colegas que trabalhavam para a caixa de saúde não eram propriamente os mais populares. Tinham demasiado poder, ou seja, autoridade. Muitas vezes, era decidido, por trás da secretária, se um doente podia ou não continuar com os tratamentos. Isso causava frequentemente tensões com o doente.

A Associação
Para mim, foi uma época agradável, em que o trabalho árduo ainda era recompensado. Naquela altura, também não tínhamos de lidar com a intromissão absurda da organização profissional. A Sociedade Neerlandesa de Ginástica Terapêutica e Massagem era, naquela altura, ainda uma organização que lutava pelos seus membros. Não se apresentava como uma organização intrometida, mas ajudava os membros sempre que era necessário. Tornei-me, portanto, um membro orgulhoso. No entanto, havia remunerações mínimas. Por um tratamento no consultório, recebiam-se cinco florins. Se fosse necessário tratar um doente em casa, podia-se cobrar sete florins e cinquenta cêntimos. Não era grande coisa. Mas era uma profissão nova e livre. Eu adorava e dava-me muito bem com os doentes. No entanto, passava a maior parte do tempo no Estádio do Ajax.* Havia trabalho imediato para todos os recém-licenciados. Os hospitais e os centros de reabilitação tinham sempre vagas para um fisioterapeuta-massagista. Mas a profissão não era propriamente ‘em voga’. Ainda havia poucos médicos que levassem a profissão realmente a sério. “São, na maioria das vezes, pessoas que brincam aos médicos”, dizia-se frequentemente. Além disso, a colaboração decorria de forma muito difícil. Os médicos eram (e são) muitas vezes difíceis de contactar. Algo que não favorecia a comunicação. Nunca achei positivo que os fisioterapeutas recém-licenciados pudessem abrir imediatamente o seu próprio consultório. Eu era mais a favor de um modelo semelhante ao que existe nos consultórios dos médicos de família. Primeiro, um ano de estágio num consultório já estabelecido, onde se pudesse aprender muito melhor como funciona a prática. Uma espécie de assistente de fisioterapeuta.

Possibilidades
Atualmente, um fisioterapeuta licenciado pode trabalhar num hospital, num consultório privado, num centro de reabilitação, num lar de idosos, numa instituição psiquiátrica, num centro de saúde, num clube desportivo, numa empresa, no ensino e num ginásio. Para tal, é necessário frequentar um curso complementar. Na formação regular de fisioterapeuta, aprende-se pouco ou nada sobre ginásios. Lá, os programas de aulas são, na maioria das vezes, elaborados em inglês. Não sei porquê. Mas termos como Pilates (nível intermédio), Body Shape e Step and Shape são muito comuns. O material didático provém quase na totalidade dos Estados Unidos. Além disso, a formação é diferente da que existia no meu tempo.

Formações
Se clicar numa das muitas formações disponíveis na Internet, verá que a formação se enquadra na categoria de «Formação Superior Profissional (HBO) em Fisioterapia». Para tal, é necessário possuir, no mínimo, um diploma de ensino profissional (MBO) de nível 4. Um diploma de HAVO ou VWO dá acesso a qualquer perfil, seja ele qual for.
Como é que se pode saber melhor se esse curso é adequado para si? Um dos cursos tem uma ficha informativa disponível na Internet.
a. És flexível e ágil?
b. Gostarias de ajudar as pessoas?
c. Tens curiosidade em saber como é que o teu corpo se move?
d. Gostas de conviver com pessoas diferentes?
e. Estás disposto a servir de cobaia para um colega de curso?
f. Gostas de tratar e acompanhar pessoas?
g. Não evitas o contacto físico?

Então, esta formação é mesmo a ideal para ti. Penso que o que é exigido nos pontos f e g deve ser óbvio. É precisamente por isso que se quer ser fisioterapeuta.

Mas voltemos à minha época. Naquela altura, o meu consultório atendia, para além das lesões desportivas, principalmente doentes com problemas pulmonares, como asma e enfisema, queixas reumáticas e doenças ortopédicas. Também recebíamos doentes com doenças neurológicas no consultório. Naquela altura, os médicos de família sabiam pouco ou nada sobre os nossos tratamentos. Hoje em dia, talvez a situação tenha melhorado um pouco. Alguns anos mais tarde, para além da formação em ginástica terapêutica, surgiu a formação em fisiotécnica. A disciplina que ensinava a tratar com calor, água e eletricidade. Para mim, foi uma formação exigente. Tinha pouco tempo devido ao meu trabalho no Ajax. Era necessário fazer estágio novamente e isso era quase impossível para mim. Ainda assim, encontrei um local agradável. Na Hoogovens, em IJmuiden, com o senhor Peper. Tive sorte. Ele compreendeu a minha situação e concordou que eu só estivesse presente às quartas-feiras de manhã. Assinou cuidadosamente o meu caderno de estágio, como se eu tivesse feito estágio durante dias inteiros ao longo de três meses.
“Tens tanto talento que vais conseguir mesmo sem o estágio”, disse ele, quando eu já não conseguia mesmo ir. O Ajax absorvia-me por completo. Dava-me vontade de o beijar. Depois de obter o diploma de fisiotécnica, era preciso entregá-lo no Ministério da Saúde, juntamente com o diploma de fisioterapeuta-massagista. Só então se recebia o diploma de fisioterapeuta. Eu passei. A minha aprovação foi comemorada com bolinhos «moorkoppen» no balneário do Ajax. Agora era fisioterapeuta. Sob o olhar atento de todos os jogadores e do treinador Buckingham, a minha placa foi afixada na parede. Mais tarde, a placa foi roubada. Na altura, tinha muito mais possibilidades de tratar os pacientes. Para além das massagens, utilizava radiadores de infravermelhos, ondas ultracurtas, terapia de corrente (corrente farádica e galvânica; mais tarde, esta foi substituída pela terapia de interferência), sauna e hidroterapia, como a massagem subaquática.

Canadá
Mas faltava-me uma formação em fisioterapia desportiva. O Ajax autorizou-me a passar três semanas no Canadá, no mês de julho. No Toronto Maple Leafs, o clube de hóquei no gelo e futebol americano, recebi formação complementar do seu fisioterapeuta, Karl Ellieff. Pude então ver como se gere um clube desportivo de forma profissional. Aprendi muito ali durante aquelas poucas semanas. Um ano depois, voltei lá mais uma vez.

Fisioterapeuta desportivo
Assim, também pude intitular-me fisioterapeuta desportivo na Holanda. Isso deixava-me orgulhoso. Na altura, a profissão de fisioterapeuta desportivo ainda não existia na Holanda. Nem a de médico desportivo. Eram médicos de clínica geral que gostavam de tratar também lesões desportivas. Por isso, chamam-me frequentemente o ‘Padrinho da Fisioterapia Desportiva”. Um título de que me orgulho bastante.
Agora tinha uma compreensão muito maior sobre a origem e o tratamento das lesões desportivas. Além disso, já podia orientar os pacientes a tomarem medidas preventivas. Colocar fita adesiva em articulações vulneráveis, como os tornozelos e, em alguns desportos, os dedos (basquetebol, voleibol e andebol). Também podia enfaixar os tornozelos e os joelhos. Era o que fazia sempre no Ajax. Também ensinava os jogadores a enfaixarem ou a aplicarem fita adesiva numa articulação. Desta forma, o número de lesões diminuiu e, muitas vezes, consegui evitá-las. Mas também aplicava estas medidas aos meus pacientes ‘normais’.

Dois tipos de doentes?
Existe alguma diferença entre um doente ‘normal’ e um desportista? E, em particular, um desportista de alto nível? Os desportistas são, em geral, tratados de forma muito mais intensiva do que os doentes ‘normais’. Para começar, muitas vezes várias vezes por dia. Além disso, a duração do tratamento é mais longa. Muitas vezes, um tratamento demora várias horas. Hoje em dia, a ênfase é colocada na ‘reabilitação’. No meu tempo, fazia-se muita massagem. Recorria-se bastante a equipamentos. Trabalhava muito com compressas de parafina e, depois, com fricções profundas. Só quando a dor passava e o desportista achava que já podia voltar a treinar é que eu começava a ‘reabilitação’. Em conjunto com o Bob Haarms (o preparador físico do Ajax), o jogador era então bem acompanhado. Na maioria das vezes, era preciso travá-lo um pouco. Ele queria voltar à ação o mais depressa possível. O meu lema era sempre ”Mais vale uma semana de atraso do que um dia de antecipação”. E isso aplica-se certamente às lesões musculares. Hoje em dia, muitos desportistas com lesões musculares ficam lesionados por um período desnecessariamente longo. Isso deve-se, muitas vezes, ao facto de se recomeçar sempre demasiado cedo. Uma lesão muscular tem de estar totalmente curada antes de o desportista poder voltar a treinar. Por vezes, podem ser necessárias quatro a seis semanas até a lesão estar totalmente curada. Já não sentir dor não significa que a lesão muscular esteja realmente curada. Muitas lesões musculares surgem devido a alongamentos excessivos. O alongamento demasiado intenso provoca frequentemente pequenas rupturas musculares. São tão pequenas que o desportista mal as sente. No entanto, os músculos ficam mais vulneráveis. Se for necessário fazer uma corrida de velocidade prolongada, a probabilidade de se lesionar (novamente) é muito maior. A lesão mais conhecida é a dos isquiotibiais, os músculos na parte posterior da coxa. Por isso, nunca fui a favor do alongamento, especialmente no caso de desportistas muito propensos a lesões. Estudos americanos confirmam a minha opinião. Um bom aquecimento é muito melhor do que o alongamento. Os jogadores/atletas que sofriam muitas lesões musculares tinham sempre de treinar mais na ‘sala de musculação’. Começavam então a trabalhar com bolas medicinais pesadas. Se uma lesão, sem causa aparente, se prolongasse demasiado, consultávamos o médico e, muitas vezes, o tratamento era complementado com uma injeção. Nunca fiquei contente com isso, mas se o próprio jogador insistisse, não podia opor-me. Em última análise, o próprio desportista é responsável pelos seus atos, e o médico e o fisioterapeuta limitam-se a aconselhar. Nos anos sessenta, claro, havia muito poucas clínicas de fisioterapia. Ao contrário do que acontece hoje em dia. Antigamente, havia um banco em cada esquina; hoje em dia, encontra-se uma clínica de fisioterapia. Atualmente, há uma oferta excessiva de profissionais de saúde. Isso não me parece ser uma coisa boa. Com demasiada frequência, é o paciente que manda. É ele ou ela que diz o que tem de ser feito: ”Preciso de uma massagem, quero fazer exercícios. O médico diz…”. É positivo que, hoje em dia, os doentes já não precisem sempre de ser encaminhados. E que sejam mais assertivos. Mas o fisioterapeuta continua a mandar! Antigamente, havia poucas ou nenhumas especializações. O terapeuta tratava todos os doentes. Independentemente da doença. Às vezes, havia um terapeuta que tratava apenas crianças. Mas era só isso.

Áreas de especialização
Muito mais tarde surgiram as especializações. Terapeutas manuais, acupunturistas, haptonomistas, fisioterapeutas desportivos. Alguns terapeutas especializavam-se, por exemplo, apenas no ombro, na pélvis, nos pulmões ou no joelho. Outros, por sua vez, dedicavam-se exclusivamente a músicos ou bailarinos de ballet. Mais tarde ainda, surgiram os fisioterapeutas especializados em terapia do edema, terapia psicossomática e terapia de doentes geriátricos. Também tratávamos muitas vítimas de guerra. Estes doentes exigiam uma abordagem especial. Muitas vezes, não se tratava apenas da queixa física, mas, frequentemente, ainda mais dos problemas psicológicos. Além disso, o tempo de tratamento destes doentes era muito mais longo do que o normal. No entanto, não era permitido cobrar uma tarifa diferente a estes doentes. Na minha época, era-se, portanto, ‘simplesmente’ fisioterapeuta. Tratávamos todas as patologias. Embora, naquela altura, o meu interesse se centrasse mais nas lesões (desportivas). É claro que não se tratava apenas de futebolistas. Também bailarinos, artistas, atletas, jogadores de basquetebol, ciclistas, remadores e outros apareciam frequentemente no consultório quando se lesionavam devido a uma queda, um impacto ou sobrecarga. Todas estas pessoas exigiam uma abordagem especial. Não se tratava, de forma alguma, de ’apenas» tratar a lesão. Analisávamos o calçado, a roupa, o programa de treino e a postura durante a prática desportiva ou o jogo. Com base nisso, elaborávamos a terapia. Naquela altura, éramos pioneiros com a nossa abordagem e, por isso, o consultório estava lotado. Nem toda a gente podia ser tratada assim sem mais nem menos. Era necessário ser encaminhado por um médico para nos consultar.

Padrão de referência
Mas o padrão de encaminhamento estava intimamente ligado aos conhecimentos do médico. Naquela altura, os seus conhecimentos eram insuficientes. Muitas vezes, até inexistentes. Recebia regularmente telefonemas de médicos a perguntar se o seu doente podia ser tratado. E o que eu fazia nesse caso. Uma vez por mês, à segunda-feira à noite, vinham sempre alguns especialistas e médicos de família visitar-me para ver como eu trabalhava. Nessa altura, eu dava uma espécie de ‘curso de formação contínua’. Hoje em dia, chama-se a isso um ‘workshop’. Graças a isso, estabeleci um excelente contacto com estes médicos. Cito os especialistas Stork, Hootsmans, de Voogd, Wawaruntu, Marti, v.d. Bijl, Noach e van Swol; os médicos de família Levie, Weijel, de Goey, May, Dokter e, mais tarde, ainda Verhorst e van der Hart, Hoonhout e Sarlui. E muitos, muitos outros. Eram noites fantásticas e muito enriquecedoras para todos. Hoje em dia, infelizmente, os médicos estão tão ocupados que já não têm tempo para este tipo de atividades. Todos os meses, relatava os avensar e desavensar dos seus doentes. Muitas vezes visitava esses médicos para discutir determinados problemas. Mas, claro, também era fácil contactá-los por telefone. Apesar da sua agenda preenchida, estavam sempre dispostos a falar comigo.

Acessibilidade
Hoje em dia, salvo algumas exceções, a situação é muito diferente. Para falar com um médico ao telefone, é preciso ligar várias vezes. Ou estão ocupados ou têm o atendedor de chamadas ligado. Normalmente, não há hipótese de o médico ligar de volta. A assistente fala comigo e depois vai perguntar ao médico se ele ou ela tem um momento disponível, ou então transmite a minha pergunta. Isso é muitas vezes incómodo. Acontece frequentemente que um terapeuta precise de falar diretamente com o médico e isso não seja possível. O contacto com o especialista ou com o médico de família é de grande importância. Não só para o fisioterapeuta, mas ainda mais para o doente. O doente pode receber massagem? Toma anticoagulantes ou betabloqueadores? Tem materiais estranhos no corpo? Por exemplo, uma anca ou joelho artificial. Lembro-me de uma paciente que precisava de ser tratada por nós com ondas ultracurtas. O médico tinha-se esquecido de mencionar na carta que nos enviou que a paciente tinha um pacemaker. A própria paciente também não o tinha referido, porque para ela era algo tão normal. Numa situação dessas, é preciso poder ligar ao médico imediatamente. E que dizer do doente que sofreu uma hemorragia cerebral na sala de espera? Não foi possível contactar o médico, mas, felizmente, conseguimos internar o doente na então Wilhelmina Gast Huis. Mais tarde, o médico veio agradecer-nos com flores! O encaminhamento tornou-se uma questão tão importante que, em 1989, o então Secretário de Estado da Saúde Pública, Dick Dees, concordou com ‘a introdução, em escala limitada, de um sistema de encaminhamento pelo médico de família para o fisioterapeuta“. ”Dessa forma, seria possível trabalhar de maneira mais eficiente e económica. Os médicos de família podem encaminhar os doentes de forma direcionada para aconselhamento, o que, por sua vez, faz com que o especialista realize menos tratamentos desnecessários. Além disso, o fisioterapeuta pode aplicar melhor os seus conhecimentos na área dos cuidados domiciliários e junto do médico de família. A concretização deste plano custou, entre 1990 e 1992, 600 000 florins. O regime assumiu um caráter experimental».  Hoje em dia, felizmente, já não é necessário um encaminhamento. Isso tem a vantagem de permitir que um doente seja tratado muito mais rapidamente e poupa uma consulta médica. Apenas para doenças crónicas (que constam da lista de Borst, o então Ministro da Saúde) é que, desde 2008, continua a ser necessária uma referência médica e, muitas vezes, também uma autorização.

Remeter
Claro que não era tão simples como o Dees descreve. Devido ao seu escasso conhecimento sobre fisioterapia, o médico não sabe que um fisioterapeuta pode fazer muito mais do que apenas ‘fazer massagens’. O fisioterapeuta era frequentemente visto como um «gancho» onde se podia pendurar tudo e mais alguma coisa. Se um doente tivesse uma dor e o médico não soubesse o que era, a terapia indicada era: o fisioterapeuta. Era assim que se procedia com muitas doenças. Mas, devido a esta visão limitada, também havia um número insuficiente de encaminhamentos. O médico de família prefere então encaminhar o seu paciente para um médico especialista. O resultado é que o paciente tem de se submeter, com demasiada frequência, a exames desnecessários e, por vezes, até perigosos. Além disso, há um tempo de espera até que o paciente possa ser atendido. Assim, acaba por entrar num percurso muitas vezes desnecessário:

1. Radiografias muitas vezes desnecessárias
2. Medicamentos nocivos, com efeitos secundários
3. Intervenção cirúrgica desnecessária
4. Período de repouso desnecessário
5. Interrupção do trabalho.

Tudo isto faz com que os custos disparem. A fisioterapia é muito mais barata e, por isso, muitas vezes não é indicada ao doente. Quando há um encaminhamento, a recomendação de tratamento do médico é frequentemente incorreta ou insuficiente. Tudo isto gera problemas desnecessários, por vezes até conflitos, dos quais o doente acaba por ser a vítima.

Livre escolha?
Hoje em dia, felizmente, as coisas funcionam de forma diferente. O doente é livre de consultar um fisioterapeuta. Um da sua própria escolha. Embora alguns médicos tenham frequentemente o seu ‘próprio’ fisioterapeuta. Infelizmente, atualmente esta situação foi levada demasiado longe. Há seguradoras de saúde que querem que o terapeuta faça exatamente o que elas querem. Se ele assinar um contrato com a seguradora, esse terapeuta recebe um pagamento um pouco mais elevado. São práticas escandalosas, contra as quais existe muita resistência. Ainda bem. Hoje em dia, não se olha tanto para os tratamentos, mas sim para os custos dos mesmos. Tudo tem de ser o mais barato possível. Para isso, são necessários gestores para calcular e controlar tudo isto. Uma situação errada, portanto, tal como há tanta coisa errada no mundo médico. O conhecido especialista, o professor Smalhout, escreveu colunas inteiras sobre o assunto.

Padrão de referência
E quanto ao modelo de encaminhamento do médico?
Os médicos que encaminham os doentes têm, naturalmente, também um conjunto de expectativas em relação à fisioterapia. Estas expectativas estão, na maioria das vezes, associadas ao padrão de encaminhamento.

1. O doente tem uma doença identificável. O médico sabe exatamente o que se passa com o doente e encaminha-o. Trata-se, portanto, de um encaminhamento deliberado.
2. O médico não sabe ao certo e já não pode fazer nada a esse respeito. Encaminha-o para outro especialista. O doente está agora acolhido noutro local. Posso descansar um pouco. O doente não vai aparecer na clínica por enquanto.
3. Se o médico pensa: ‘Mais uma vez, está a ser feito algo. O doente está (por enquanto) satisfeito’.
4. O médico não sabe. O doente apresenta sintomas vagos. Algumas dores aqui e ali.
Talvez o fisioterapeuta possa ajudar. Vamos ver qual é o resultado do tratamento. Talvez haja uma redução da dor. De qualquer forma, está a ser feito algo para resolver a situação.
5. O doente é incentivado a fazer exercícios. A prática é a chave. Também em casa.
6. O doente é retirado (por breves instantes) do seu isolamento.
7. Pedido do próprio doente.
8. Encaminhar para uma segunda opinião. Se um doente estiver a ser tratado por um fisioterapeuta há muito tempo, sem resultados visíveis, por vezes é aconselhável que outro profissional avalie o doente. Por vezes, isso acontece também a pedido do próprio doente.

Todas estas são razões para o médico encaminhar o doente e também para si próprio ter um momento de descanso.

Recursos

Quais são os meios auxiliares utilizados pelo fisioterapeuta?.

A melhor ferramenta do fisioterapeuta são, e continuarão a ser, as mãos. São utilizadas para massajar, para a palpação durante um exame, para a técnica de tapotement (massagem por batidinhas) em casos de muco acumulado (atualmente já não é utilizada) e para os exercícios passivos. Nesses casos, o fisioterapeuta ajuda com as mãos para que o paciente consiga realizar um determinado exercício.
Assim, o terapeuta dispõe também de vários outros instrumentos para realizar a massagem.

1. Óleo
2. Sabão
3. Pó
4. Cremes. Podem ser também cremes que aliviam a dor, reduzem os hematomas ou aquecem ligeiramente os músculos e as articulações.
5. Gel, normalmente utilizado para arrefecer. E como substância intermediária num tratamento com ultrassons.

Para além da massagem e dos exercícios, existem vários outros recursos, denominados «aplicações».
Assim, sabemos que:

1. Ultrassom (Ultra-Schall)
2. Corrente diadinâmica, corrente de interferência
3. Ondas ultracurtas e o Curapuls
4. Laser
5. Parafina
6. Gelado
7. Água
8. Lâmpada de infravermelhos; antigamente, chamava-se «lâmpada vermelha»

Al deze applicaties kunnen worden gebruikt bij het behandelen van vele aandoeningen. Vooral spier- en gewrichtsklachten. Vroeger werden deze hulpmiddelen veel vaker gebruikt dan nu. Dat vind ik jammer, want deze applicaties hebben ons altijd enorm geholpen bij het behandelen. Blessures waren sneller verholpen dan zonder deze hulpmiddelen. Maar vandaag de dag worden deze applicaties ( bijna) niet meer gebruikt. De nadruk wordt op revalideren gelegd. Mede heirdoor duurt het vaak veel langer voordat een blessure genezen is.

Bij het oefenen werd er veelvuldig gebruik gemaakt van oefenmateriaal, zoals:
1. Fiets
2. Hometrainer of roeiapparaat
3. Bal
4. Stok of knots
5. Gewichten
6. Wandrek en een bankje.
7. Touw

In de sport was het bankje bij Ajax in mijn tijd een symbool geworden. De beroemde hersteltrainer Bobby Haarms gebruikte altijd een bankje. Zo beulde hij zijn spelers af. En kon hij precies zien of iemand weer speelfit was of niet. Hij liet ze dan op en over het bankje springen op verschillende manieren. Met een voet of twee voeten. Dit waren zoal de mogelijkheden in de zestig en zeventiger jaren. Tegenwoordig wordt er ook veel geoefend volgens een bepaalde methode en is de sportschool erg in trek, waar dan vaak een fysiotherapeut aan verbonden is. De naam sportschool is alweer ouderwets. Men gebruikt er allerlei namen voor, maar vooral fitness. Zo kennen we de cardiofitness, speciale begeleiding bij longaandoeningen, rugscholing en vele andere aandoeningen en mogelijkheden. Ook houden sommige fysiotherapeuten zich bezig met het afvallen. Vaak heeft men zelfs een ‘personal trainer’, die dan een cliënt begeleidt. Maar voor het starten van een sportschool, of welke naam men er aan geeft, heeft men wel een opleiding nodig. Velen hebben dat helaas niet waardoor er vaak onnodig blessures kunnen ontstaan.

Praktijken
Vroeger had je ook een heel andere praktijk samenstelling.

1. De solopraktijk. Hier werkte slechts een therapeut
2. Meermanpraktijk. Meerdere fysiotherapeuten, die allemaal hun eigen patiënten hadden
3. Een praktijkeigenaar, met meerdere collega’s in dienst
4. Fysiotherapeuten die een maatschap vormen
5. Praktijk waar iedere therapeut voor eigen rekening werkt.

Meestal had de praktijk de naam van de eigenaar. Later kregen praktijken vaak de naam van de buurt of de straat waarin ze gevestigd waren.

Eisen
Na een aantal jaren werden de eisen die aan een praktijk werden gesteld uitgebreid.

1. Hij moest gemakkelijk bereikbaar zijn.
2. Gemakkelijk te betreden zijn. Geen hoge stoep. Dus ook rolstoel toegankelijk.
3. Hij moest schoon en fris zijn en voldoende licht en een veilige vloer hebben Een vloer waar de patiënten niet konden uitglijden, of die stof aantrok. Dit was speciaal van belang bij astmapatiënten en patiënten die allergisch waren.
4. Natuurlijk een wachtruimte
5. Een goede niet ruikende verwarming
6. Aparte behandelruimtes
7. Mogelijkheid voor privacy voor de patiënt, zodat andere patiënten hem/haar niet konden horen of zien
8. Goede, schone banken, met schone handdoeken of te verschonen papier. Vaak moesten de patiënten hun eigen handdoek meenemen,.
9. Een toilet en de mogelijkheid om de handen te wassen voor zowel de therapeut als de patiënt, met een schone handdoek.
10. Goede ventilatie
11. Voldoende apparatuur
12. Voldoende ruimte om te oefenen
13. Er moest een kleedruimte zijn, een kapstok of kledinghaak en een spiegel en een schoenlepel.

Ook moest de administratie op orde zijn. Al deze zaken werden toen met de regelmaat van de klok gecontroleerd. Dat was een goede zaak. Tegenwoordig is de controle in de praktijk minimaal. Bovendien gaat bijna alles per computer. Controle van een zorgverzekeraar die zomaar de praktijk binnen komt gebeurt niet meer. Wel gaat alles tegenwoordig volgens strikte protocollen. Voor elke aandoening is er wel een protocol.

Verwachtingspatroon van de patiënt
Niet alleen had de arts een verwachtingspatroon ook de patiënt had natuurlijk een bepaalde verwachting:

Hij of zij wilde:

1. Een luisterend oor voor de klachten
2. Voldoende tijd om te luisteren en te behandelen
3. Adequate opvang en hulp
4. Een mening die overeenkwam met die van de huisarts/specialist
5. Goede begeleiding
6. Goede behandeling
7. Wordt de huisarts wel goed geïnformeerd?
8. Het geven van adviezen.

Vooral punt 4 gaf nog wel eens problemen. De patiënt komt in de praktijk met een brief van de arts waarin staat dat hij/zij gemasseerd moet worden. Die term werd toen veel door de artsen gebruikt. “Laat u zich maar masseren”. Of “ ik stuur u naar de masseur”. De arts bedoelde vaak niet echt dat gemasseerd moest worden. Maar dat begreep de patiënt soms niet. Dan moest de therapeut rustig gaan uitleggen dat een ‘zweepslag’ niet gemasseerd mocht worden. Wel kon er worden geoefend, binnen de pijngrens, of watertherapie, een apparaat of misschien moest er wel getapet worden. (Deze methode kwam natuurlijk wat later in zwang in de fysiotherapiepraktijk). Het kwam ook voor dat er helemaal niet behandeld mocht worden en was rust de juiste therapie. Punt 8 gaf ook nog wel eens verwarring. De therapeut adviseert bij een Achillespeesblessure een zooltje/verhoging onder de hiel aan te brengen. De dokter vindt dit niet nodig of zelfs zinloos. De patient moet niet teveel verwend worden vindt de dokter. Dit was weer een bewijs dat de arts te weinig weet van de therapie. Gelukkig waren er ook veel artsen die het wel begrepen en veel aan de therapeut overlieten. Maar ze wilden wel goed worden geïnformeerd. Wat natuurlijk hun goed recht was.

Aanvraag machtiging
De therapeuten werkten dus met ziekenfondsen. Daar moest je dan een contract mee afsluiten. Had je met een ziekenfonds een overeenkomst dan mocht je meestal ook patiënten van andere ziekenfondsen behandelen. Voor het behandelen van ziekenfondsverzekerden moest er een machtiging van het ziekenfonds zijn. De behandelende arts moest een dergelijke machtiging aanvragen bij het ziekenfonds waarbij de patient was aangesloten. “Zonder machtiging geen behandeling”. Het ziekenfonds ziet er op toe dat hun verzekerde de optimale hulp ontvangt. Artsen en adviserende fysiotherapeuten, die in dienst zijn van het ziekenfonds controleren dit. De medische adviseur behoort over iedere patient na een behandelingstermijn van (meestal) 6 weken, twee behandelingen per week, geïnformeerd te worden, door de behandelende fysiotherapeut. Aan het einde van de behandelingen stuurt de fysiotherapeut eens per maand een declaratie naar het ziekenfonds. Deze declaratie moet vergezeld gaan met een voorgedrukte lijst waarop dan de naam, adres en geboortedatum, de aandoening, de behandeling, en de behandelduur van de patiënt staat.

Declaraties
Het ziekenfonds betaalt de declaratie rechtstreeks aan de fysiotherapeut.

Voor particuliere patiënten lag het wat anders. Ten eerste lag het tarief hoger en ten tweede stuurde je de declaratie naar de patient. De verzekeringsmaatschappij betaalde die nota dan rechtstreeks aan de patient uit. Hij/zij was immers hun contractant. Het gevolg hiervan was soms dat de patiënt de fysiotherapeut vergat te betalen of zei dat hij/zij het geld nooit had ontvangen. Tegenwoordig is het betalingsverkeer veel makkelijker. Er bestaat geen onderscheid meer tussen ziekenfonds en particuliere patiënten. Ook is er geen machtiging meer nodig ( met uitzondering van aandoeningen van de lijst Borst) en de therapeut stuurt de declaratie direct naar de verzekeringsmaatschappij en die betaalt dan na een  maand het bedrag uit. Tegenwoordig kent men ook een soort eenheidstarief dat ligt tussen de 27 en 28 euro. Voor patiënten die aan huis behandeld moeten worden ontvangt men 10 tot 11 euro meer. De tijdsduur is niet van belang. Twee behandelingen per dag mag ook niet meer. Als een patient bij de therapeut komt met klachten van de rug en de knie, dan mag dat niet in een sessie worden behandeld. Of de rug of de knie. Dat is natuurlijk vreemd om het maar zacht uit te drukken. Op maandag komt de patiënt dan voor de knie en op dinsdag moet hij/zij terugkomen voor de rug. Komt een patiënt voor oedeemtherapie ( na bijvoorbeeld een borstamputatie, waarbij lymfknopen verwijderd zijn) dan mag de therapeut drie kwartier behandelen voor anderhalf keer het standaardtarief . Dat geldt ook voor manuele therapie. De therapeut was naast het gewone werk ook nog de boekhouder van de verzekeringsmaatschappij. Nu is dat anders. Het betalingsverkeer loopt via Vecozo. Het zijn de beginletters voor Veilige Communicatie in de Zorg. Zij is het tussenstation tussen de medische- en paramedische hulpverleners en de zorgverzekeraars. Ook met betrekking tot het declareren. De contracten die met de ziektekostenverzekering moeten worden afgesloten worden digitaal gedaan. Ieder jaar komt er een nieuw contract, dat dan via de computer moet worden ondertekend. Hoe zou dat moeten als men geen computer heeft? Er zijn ruim 132.400 zorgverleners aangesloten bij Vecozo. Via hun website kunnen onder andere verzekeringsgegevens van een patiënt worden opgevraagd. Dat kan alleen als men een declaratiesoftwarepakket heeft, dat aan de Vektisstandaard voldoet. Vekis is het informatiecentrum in de zorg. Het verzamelt en analyseert gegevens over de kosten en de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland. De diensten zijn kosteloos! Iedere therapeut kan zijn of haar eigen certificaat aanvragen. Vroeger moest men zelf een dagstaat bijhouden en die dan maandelijks naar het ziekenfonds opsturen. Vaak werden behandelingen door de adviserende arts of fysiotherapeut niet (meer) nodig gevonden. Dat gaf regelmatig wrijving. Van achter zijn bureau werd het advies dan gegeven, zonder dat de patient werd onderzocht of ondervraagd over zijn/haar klachten. Deze arts of therapeut is dan in dienst van het ziekenfonds. De particuliere verzekeringsmaatschappijen hadden ook een adviserende arts en fysiotherapeut in dienst. Hun advies was vaak wat professioneler en bovendien waren zij sneller te overtuigen van het nut van de behandelingen. In het advies van de adviserende mensen was zelden een patroon te vinden. Hun advies was onvoorspelbaar. Vooral bij de artsen. Advies was bindend. Geen overleg mogelijk. Natuurlijk was een van de taken van deze mensen de kosten voor de maatschappij te bewaken en daarom zo laag mogelijk te houden.

De adviserende collega
De adviserende fysiotherapeut stelde zich iets meer op als collega. Bij problemen werd er vaak telefonisch overleg gevoerd. Dan werd vaak een eerder genomen beslissing terug gedraaid. Lukte het niet om de arts of fysiotherapeut te overtuigen dat een behandeling echt nodig was, dan was vaak de patiënt boos. Niet alleen op de verzekeringsmaatschappij, maar ook op de behandelde fysiotherapeut. Het kwam zelfs voor dat een patient naar een andere fysiotherapeut wilde gaan. “Die krijgt het wel voor elkaar”. Soms werd een patiënt achter de rug van de behandelende fysiotherapeut om voor onderzoek ‘uitgenodigd’. Dan werd er gevraagd hoelang de therapeut bezig was, of de patiënt wel tevreden was, of de behandeling hielp en wat de verwachting was. En of het wel de therapie was, die de therapeut declareerde. Onzinnige vragen. Een patient kan moeilijk beoordelen of de therapeut goed werk aflevert. Of hij wel juist declareert. Een patiënt is wel of niet tevreden en het klikt wel of niet met de therapeut. Als de patiënt dan bij de therapeut kwam met het verhaal dat zij/hij bij de controlerende arts of fysiotherapeut was geweest dan was dat niet echt leuk. Ook werd de arts vaak door de patiënt onder druk gezet. “De verzekeringsmaatschappij vergoedt deze aandoening niet meer.” Dan werd het uiteindelijk een andere indicatie en kreeg de patient toch een machtiging. En iedereen was tevreden! Er is nu geen landelijk vast tarief. De verzekeringsmaatschappij stelt het tarief vast. Dit verschilt per verzekering. De fysiotherapeuten die werken met bijvoorbeeld Fysioroadmap (zeer uitvoerige metingen en andere dingen bij een patient volgens een bepaald computerprogramma, waar je dan een speciale cursus voor moet volgen) krijgen een hoger tarief. Dat is natuurlijk een krankzinnig iets. Het gaat om de deskundigheid en niet waar men is aangesloten. Daar moet de therapeut vrij in zijn. Vroeger mocht je iedere therapiesoort nog declareren. Wat je ook deed. Als je bijvoorbeeld een patient eerst paraffine gaf, dan masseerde en tot slot nog wat liet oefenen, dan waren dat drie tarieven, die je dan bij elkaar mocht optellen. Natuurlijk werd hier wel eens misbruik van gemaakt. Vooral bij therapeuten die het niet zo druk hadden. Maar door de goede controles in die tijd viel het allemaal erg mee en waren de verzekeringsmaatschappijen niet ontevreden over het declaratiegedrag.

Hoe verkrijgt men patiënten?
Voor het krijgen van patiënten was je afhankelijk van de artsen. De vraag was dan:
1. Kennen de artsen jouw praktijk?
2. Vinden ze je goed?
3. Is de praktijk dicht in de buurt?
4. Ben je bekend met de aandoening die de patiënt heeft?

Vaak had de arts zijn ‘eigen’ fysiotherapeut. Dan moest de patient expliciet naar die of die fysiotherapeut vragen. Dat gaf nog wel eens wrijving met de arts. De patiënt wilde absoluut naar die of die therapeut. Zijn vader, moeder, broer, tante had daar zo een baat gehad! Of de therapeut werd gebeld met het verzoek of hij niet even de dokter kon bellen.
Maar hoe werd je bekend bij de artsen?

Reclame
Reclame mocht je niet maken. Je kon je wel bij een arts in de buurt gaan voorstellen of kaartjes afgeven. Meer mocht je niet doen. En dan maar afwachten of de dokter patiënten naar jou wilde sturen. Ik had daar last van. In de sportwereld wordt reclame gemaakt voor de kleding en de schoenen die je draagt. Ook in mijn tijd bij Ajax. Ik kon veel geld verdienen als ik ook het trainingspak ging dragen dat de jongens aan hadden. Ik deed het niet. Ik durfde het niet. Ik wilde geen problemen krijgen met mijn beroepsorganisatie. Daar kwam nog bij dat de echte collegialiteit soms ver te zoeken was. Overleg tussen de fysiotherapeuten was er niet echt. Ik heb een tijdlang, als voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Vrijgevestigde Fysiotherapeuten, de NVVF, in Amsterdam te maken gehad met klachten. Dat ging meestal over een collega die dan een patient had afgepakt of een folder in de brievenbus in zijn woonwijk had gedaan. Dan schreeuwde men “reclame”. Dat is oncollegiaal. Je moet geen patiënten afpakken, maar je moet overleg voeren en desnoods een patient doorverwijzen naar een collega, die iets meer gespecialiseerd is in die bepaalde aandoening. Dat was altijd een moeilijke materie. Doorverwijzen kwam zelden voor en reclame maken was oncollegiaal. In die tijd heb ik veel contact gehad met collega Leffelaar. Hij heeft veel fysiotherapeuten opgeleid. Later verhuisde hij naar Amerika, waar hij in een paar jaar tijd een bloeiende praktijk opbouwde. In het buitenland en vooral Amerika en Canada was en is reclame maken heel gewoon. Artsen, tandartsen, advocaten, ziekenhuizen en fysiotherapeuten maken reclame voor hun praktijk. Vaak zelfs via mooie lichtbakken.Ondanks dat de meningen erg uiteen liepen mocht het hier niet. Hierdoor ben ik veel geld misgelopen. Diverse firma’s wilden dat ik met hun logo, schoenen, kleding of tas ging lopen. Ik heb het altijd geweigerd. Bang dat het Genootschap mij hierover zou aanspreken. Oktober 1972 ben ik bij Ajax weg gegaan.* Toen kon ik met vier medewerkers mijn praktijk gaan uitbreiden. Van de van Breestraat verhuisden we naar de Lairessestraat 88. Dat was in 1971. Meer dan 40 jaar hebben we daar de praktijk gehad. Duizenden patiënten zijn er in die jaren behandeld. De meest uiteenlopende mensen hebben we in al die jaren geholpen. Sommige patiënten komen nog steeds. Toen ik met fulltime werken ben gestopt, ben ik nog wel een dag in de week in de praktijk geweest. Uiteraard is de praktijkvoering en inrichting in al die jaren veranderd. Maar de liefde voor het vak is bij ons allemaal gebleven. Naast de massage en oefentherapie wordt er nu ook veel aandacht besteed aan preventie en revalidatie. De oefenzaal waar vroeger alleen een wandrek en oefenbankje stond is nu gevuld met de modernste apparatuur. Maar we onderscheiden ons wel van een sportschool. Bovendien heb ik voor diverse aandoeningen mijn eigen behandelmethode.

Controle door Overheid
De controle door de overheid is minimaal. Als je eenmaal in het Bigregister en het kwaliteitsregister van het KNGF bent ingeschreven dan wordt je geacht regelmatig bijscholing te volgen. Hiervoor ontvang je dan punten. Ook is er een classificatie naar specialismen, waar je weer aparte punten voor moet halen. Er zijn tot nu toe 5 verschillende cursussen geweest t.w.: Methodisch handelen, verslaglegging, evidence based handelen (dat wil dan zeggen dat alle handelingen bewezen moeten zijn), DTF (Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie); en communicatie. Deze cursussen was je verplicht te volgen. Het is mij niet duidelijk waarom we steeds maar weer Engelse woorden gebruiken. In het Nederlands ‘staat het immers ook interessant’! Dat heb ik altijd iets onzinnig gevonden. Om te beginnen moet je natuurlijk op de hoogte zijn van iedere aandoening. Dus allround. Het ingeschreven staan in een soort register bepaalt niet de vakkennis van de therapeut. Bovendien zijn de docenten van de cursussen meestal pas afgestudeerde collega’s. Vaak weten ze minder dan de oudere therapeuten, die al jaren in de praktijk werkzaam zijn. Het echte vak leer je pas goed kennen in de praktijk, en niet vanuit een boek. Vandaar ook mijn suggestie van het eerst ‘meelopen’.

Collegialiteit
In het begin ging je zeer collegiaal met je collega’s uit andere praktijken om. Maar hoe groter de concurrentie is of wordt, hoe minder er overleg wordt gevoerd. De jaren dat ik in het bestuur van de vrije beroepsgroep heb gezeten stond er altijd ‘collegialiteit’ op de agenda. Pak geen patiënten van elkaar af. Val een collega niet af. Zeker niet tegenover een patient. Voer gerust eens overleg. Schaam je er niet voor dat je een bepaalde aandoening niet helemaal onder de knie hebt. Je kunt immers niet alles weten. Zeker niet als je past begint. Ik nam in de begin jaren wel eens waar voor zieke collega’s of voor collega’s die met vakantie waren. Daar hoorde ik op een ochtend een collega aan een patient vragen bij wie ze eerder onder behandeling was geweest. Het bleek collega X te zijn. Hij behandelde haar schouder. Mijn collega zei toen: “Een goede therapeut, alleen heeft hij geen verstand van schouders”. Dat is me altijd bij gebleven. Maar net zo als bij de artsen is er in ons beroep ook een vorm van jaloezie. Jammer, maar waar.

Overleg voeren
Om een patiënt optimaal te kunnen begeleiden moet er regelmatig overleg worden gevoerd.
1. Met de huisarts
2. De specialist
3. De podoloog
4. De instrumentmaker
5. Thuiszorg
6. Verpleegkundigen
7. Het vervoer

Je moet naast het behandelen dus veel  meer handelingen verrichten. In de praktijk moet je vaak zorgen voor:

1. Het vervoer voor de patiënt
2. Helpen bij het invullen van papieren voor de ziektekostenverzekeraar
3. Helpen bij aan- en uitkleden
4. Het leggen van contacten voor de patiënt, zoals het bellen met de huisarts en andere disciplines.
5. Adviseren bij de aanschaf van een rolstoel, rollator en/of parkeervergunning

Natuurlijk komt dit lang niet altijd voor. Het hangt ook af van de leeftijd van de patiënt Oudere patiënten hebben vaak veel meer moeite met allerlei zaken dan jongen patiënten. Vaak hebben ze ( nog) geen computer of zijn bepaalde formulieren te ingewikkeld gesteld. Behandel je patiënten aan huis dan is de zorg vaak nog uitgebreider. Soms moet je helpen met iemand uitkleden, of in- of uit bad halen. Een kopje koffie of thee zetten. Ik heb wel meegemaakt dat een patiënt al een paar dagen niet had gegeten omdat hij of zij niet uit bed kon komen. Ik maakte dan altijd iets te eten, of ging zelfs wel eens een paar boodschappen voor de patiënt doen. Dat kom je tegenwoordig bijna niet meer tegen bij de jonge  collega’s.

Twee patiënten
Mijn patiënte was een lieve, oude dame. Na de dood van haar man woonde ze samen met haar hondje, een eigenwijs blaffende tackel, in een klein appartementje op de vierde etage van een groot flatgebouw. De vrouw was ernstig ziek en ik moest haar dus aan huis behandelen. De therapie bestond uit voorzichtige, cederende massage en ademhalingsoefeningen. Dit alles op advies van de behandelende artsen. Na de behandeling zette ik vaak een kopje koffie of thee voor haar en soms deed ik nog even vlug een boodschap. Er was verder niemand die iets voor haar deed. Ze had geen kinderen en de thuiszorg kwam twee maal per week. Ik regelde voor haar samen met de huisarts dat er dagelijks een wijkverpleegster kwam om haar te wassen en haar bed op te maken. Ook moesten haar medicijnen worden verzorgd. Na enige tijd kon ze deze zaken weer zelf doen. Dat hoorde toen, vond ik, ook tot de taak van de therapeut! ***

Op een avond belde mij een patiënte. Ze was gevallen zomaar ineens. Nee, er was geen kleedje of een telefoonsnoer. Of ik even wilde komen. Het was een verzoek van de dokter. Ik was vroeger al eens bij deze patiënte geweest, dus ik kende haar . Ze stelde zich niet aan, dus ging ik maar even kijken. Haar knieën waren rood en iets gezwollen. Ik haalde ijsblokjes uit de koelkast, deed ze in een plasticzakje en wikkelde het geheel in een theedoek. Dat moest ze twintig minuten op haar knieën leggen. Ondertussen belde ik haar huisarts. “Doet u maar”, zei hij. Ik vond het vreemd dat iemand zo maar valt. Maar de dokter maakte zoiets wel meer mee. De ijspakkingen moest mevrouw vier keer per dag doen. Ze mocht mij altijd bellen. Zaterdagmiddag ging ik nog even kijken. Mevrouw lag in bed met vreselijke hoofdpijn. Haar knieën zagen er beter uit. Ze kon alleen niet zo goed lopen en met plassen en persen bij poepen kreeg ze hoofdpijn. Ik belde direct de huisarts. Ik vertrouwde een en ander niet. Toen ik stage liep in de Hoogstraat had ik zo iets al eens eerder meegemaakt. Dat was heel naar afgelopen. Het bleek toen een hersentumor te zijn. De huisarts had geen dienst, maar de doktersdienst zou er voor zorgen dat hij mij terug belde. Zo geschiedde. Ik vertelde mijn bevindingen. Hij zou maandag gaan kijken en mij dan bellen. Maandagmiddag belde de dokter. “Het valt allemaal wel mee”, zei hij. Voorzichtig vroeg ik of het niets in haar hoofd zou kunnen zijn. “Ben je mal”, antwoordde hij. “Masseer jij nou maar gewoon, dan komt alles goed”. Twee keer per week ging ik braaf masseren. Ze hoefde in huis niets te doen. Ze had een ‘dienstmeisje’, die haar goed verzorgde. Toen ik een week later weer kwam lag ze in bed. Haar hoofdpijn was erger geworden en ze was weer gevallen. Het ging langzaam slechter met haar. Ik verbeelde me dat ze anders ging spreken. Ik stelde ook vast dat ze moeilijker liep. Ze waggelde en kon haar evenwicht niet goed bewaren. Ik belde maar weer eens met de dokter. “Het is toch echt niets in haar hoofd?”, vroeg ik weer. “Ik heb mijn studieboeken er op na geslagen en het zou best eens een tumor kunnen zijn”. “Ben je mal. Masseer jij nou maar, of wat je nog meer wilt doen en dan ga ik nog wel even kijken vandaag of morgen. Van masseren kwam niet veel meer. Ik haalde haar uit bed, hielp bij het douchen en aankleden. Daarna kon ze weer een klein beetje lopen in het huis. Traplopen was uitgesloten. Ook de kracht in haar handen nam af. Soms liet ze spontaan iets uit haar handen vallen Zo ging het niet langer. Ik belde de dokter en zei direct toen ik hem aan de telefoon had: “Dokter mevrouw heeft voor honderd procent een hersentumor”. Ik schrok van mijn eigen woorden. “Misschien heb je gelijk, er moet wat gebeuren. Ik ga direct een en ander regelen. Ze werd met een ziekenwagen naar het Antonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis gebracht. Vier dagen later kwam de uitslag: drie hersentumoren. Inoperabel. Ik bezocht het ziekenhuis. Ik mocht haar pijnlijke spieren een beetje masseren. En het ging zowaar beter met haar. Ze mocht naar huis. Ik ging er dagelijks naar toe. Praten en vooral luisteren. Soms deed ik wat passieve oefeningen, bewegingen met haar heupen en knieën. Ze wilde niet al te stijf worden. Dan zou het lopen straks moeilijker gaan! Maar ze raakte in de war. Plaste in bed en kon zelfs haar ontlasting niet meer ophouden. Ze kreeg ook steeds meer pijn. Ik masseerde zo vaak mogelijk. Het was meer zacht wrijven, maar ze vond het heerlijk. Maar de pijn werd heviger. Niet meer uit te houden.
Toen belde de dokter me. Hij zou iedere dag komen voor morfine-injecties te geven. Dan is het over vier dagen afgelopen. “Geen onnodig lijden meer”. Hoewel ik niets anders had verwacht schrok ik toch. Twee dagen later overleed mevrouw. De dokter en ik waren er bij. Ik heb er voor gezorgd dat een nichtje uit Londen kwam. Die heeft de begrafenis verder geregeld. Ik heb op haar graf nog een paar woorden gesproken. Ze was een flinke vrouw, die ik zeer waardeerde.

Waarom deze twee patiënten vermeld?
Omdat het beroep van fysiotherapeut niet alleen masseren en oefenen omvat. Als je het vak goed wilt uitoefenen komt daar veel meer bij kijken. Het is in alle opzichten ‘het begeleiden’ van patiënten. Zeker nu de vergrijzing toeslaat wordt de taak van de fysiotherapeut nog intensiever. In onze praktijk hebben we nog een groot aantal patiënten die aan huis behandeld moeten worden. Natuurlijk wordt dan vaak de thuiszorg ingeschakeld als het nodig is, maar soms springen wij bij. Wij vinden dat het bij het vak hoort en de patiënten zijn ons daar zeer dankbaar voor. “Oud worden is niet erg, oud zijn vaak wel”.

Hoe belangrijk het bewegingsapparaat voor ons is, blijkt pas als we ons niet meer goed kunnen bewegen. Er zijn zeer veel aandoeningen die ons bewegingsapparaat, spieren en gewrichten, aantasten. Als oudere mensen hun dagelijkse dingen niet meer kunnen uitvoeren, is dat een ernstige zaak. Niet alleen vanwege de pijn, daar zijn tenslotte pijnstillers voor. Maar het er niet meer echt bijhoren, dat is vreselijk. De meeste patenten worden eerst verwezen naar de fysiotherapeut. Die stelt samen met de patient een behandelschema op. Vaak is dat dan lichte massage, oefentherapie, een applicatie en het opstellen van een oefenschema voor thuis. Als de klachten erger worden verwijst de huisarts de patiënt naar een specialist. Na een lange wachttijd begint dan een uitgebreid onderzoek. De diagnose is vaak schrikken: reuma, Parkinson, een vorm van dementie of Alzheimer of in het ergste geval een kwaadaardige aandoening.  Dan schrikt iedereen. Was het in het begin nog: “He ouwe, of schiet nou toch op, stel je niet aan”. Nu begint vaak de ellende, de lijdensweg. Voor iedereen. Soms moet de patiënt worden opgenomen. Oudere patiënten hebben vaak een verleden, hebben veel meegemaakt. Ze willen zo snel mogelijk weer onafhankelijk worden van de hulpverleners. Wie dat dan ook mogen zijn: zoals
Arts,
Fysiotherapeut,
Wijkverpleging,
Thuiszorg,
Partner of familie.

Als fysiotherapeut heb je een belangrijke taak in het geheel. De huisarts/specialist heeft weinig tijd voor een begeleiding. Die schrijft meestal alleen een recept uit en komt eens per week kijken!. Maar wij zijn de aangewezen personen om zo een hulpbehoevende patient te begeleiden. Wat wordt er van ons verwacht? Het behandelplan bestaat in de praktijk uit: pijndemping, verbeteren van de mobiliteit en het verbeteren van de spierfunctie. Alles lijkt goed te gaan. Patient heeft minder pijn, een contractuur van bijvoorbeeld de schouder neemt af. De bewegingen worden beter. Wie schetst onze verbazing als de patiënt antwoordt, dat het helemaal niet goed gaat. “Ik kan me niet meer zelf aankleden, scheren, m’n das niet meer strikken, mijn BH niet meer dichtmaken,. Ik kan niet meer naar mijn kaartavond, mijn café, schouwburg enz. “Iedereen laat me ook in de steek”. Achter dit antwoord zitten vaak een aantal verschillende factoren: De patiënt is alleen, dus eenzaam. Hij/ zij heeft een bazige partner Een ongeduldige partner De patiënt of de partner schaamt zich voor zijn gedrag De patiënt is bang. Bij zijn/haar ouders zijn de klachten ook zo begonnen en het resultaat was vreselijk.

Wat moet of kan de fysiotherapeut doen?
Natuurlijk eerst goed luisteren. Wat is nu het verwachtingspatroon van de patiënt? Vaak ziet de patiënt ons als de laatste strohalm. We moeten de patiënt duidelijk maken dat wij geen tovenaars zijn. Soms wel eens een goochelaar. Met ons moet de patiënt kunnen praten, lachen, huilen. De patiënt denkt vaak dat zijn fysiotherapeut wel kan helpen en zelfs de oplossing weet voor zijn klachten. Regelmatig moet je afstappen van het voorgenomen behandelschema. Er moet veel meer gepraat en geadviseerd worden. Moet de huisarts meer worden ingeschakeld, of de specialist? Vaak moet er een beroep worden gedaan op de thuiszorg, wijkverpleging, ergotherapeut of maatschappelijk werk. Soms moet er voor een bepaalde klacht een tandarts worden geraadpleegd. Is een patient alleen dan moet de fysiotherapeut soms gaan praten met familie, buren of kennissen. Het klinkt misschien gek, maar het hoort bij het werk van de fysiotherapeut. Zeker bij ernstig zieke of invalide patiënten.

“Ben ik nog wel de fysiotherapeut”?
Nog moeilijker wordt het bij het behandelen aan huis. Vaak kan de patiënt daar niet openlijk spreken. De patiënt is vaak depressief. Hij is immers zeer afhankelijk. Vaak is een patient zelfs wat agressief. Die stomme fysiotherapie! “Help me liever met naar de WC gaan, een kop koffie zetten, m’n das strikken, m’n haar kammen, nagels lakken of andere zaken”. Daar sta je dan. De gangbare begeleiding bij ouderen was en is dat je de mensen zo veel mogelijk lichamelijk mobiel wil houden. In de loop der jaren heb ik ondervonden dat de patient zelf, maar ook de partner, of de familie het veel belangrijker vinden dat hun partner, vader moeder, zich wat meer mens voelt. “Dat vinden we veel belangrijker dan dat de knie wat meer gebogen kan worden of dat de schouder wat lossen wordt”. Natuurlijk moeten we de fysiotherapie niet verwaarlozen, maar er zit een grens aan. Ook voor ons fysiotherapeuten. Nog moeilijker wordt het met een demente bejaarde. De patiënt wordt meestal naar ons verwezen voor een lichamelijke klacht In een ziekenhuis, verzorgingstehuis of verpleegtehuis heeft een patient met dementie niet zoveel problemen. Men is er op ingesteld, heeft de nodige begeleiding. En er is een fysiotherapeut in huis. Voor een fysiotherapeut in de praktijk of die aan huis moet behandelen is het iets anders. Naast de aandoening komt er nog veel meer kijken.
1. We moeten de patiënt duidelijk maken wat we gaan doen.
2. We moeten zorgen dat we geaccepteerd worden
3. We moeten zorgen dat de patiënt niet bang is of wordt
4. Zorgen dat wij de patiënt begrijpen en hij/zij ons
5. We moeten met de patiënt kunnen communiceren. Soms moeten we alles opschrijven.

Bij deze groep patiënten is het van belang te weten dat de coördinatie gestoord is. Dat ze geen ‘huiswerk’ kunnen doen en dat de partner of familie weinig tijd heeft voor ons behandelplan. Men heeft al moeite genoeg met de patiënt zelf. Een patient die vaak niets meer zelf kan doen. Ook weinig tot niets meer begrijpt Niet uit huis kan of mag. Dus moet er altijd aan huis worden behandeld. De patiënt herinnert zich ook bijna niets meer. Vaak worden de behandelaars ook niet meer herkend. Alleen dingen van heel vroeger komen nog wel eens boven drijven. Vaak vragen deze patiënten naar hun ouders, die al jaren geleden zijn overleden. Het is dus zeer moeilijk om met een demente patient te werken. Nooit je geduld verliezen en altijd gewoon met de patiënt blijven praten, ook al begrijpt hij of zij er weinig of niets van. In dergelijke situaties is het natuurlijk onmogelijk om alleen maar fysiotherapeut te zijn. Tijdens het oefenen moeten de meeste patiënten opeens naar het toilet. De tijd dat wij bezig zijn wordt door de partner of verzorger vaak benut om ‘even vlug’ wat boodschappen te doen. Dan zijn we dus alleen met de patiënt Dan moeten we vaak dingen met en voor de patiënt doen waarvoor we uiteraard niet zijn gekomen. Samen een liedje zingen, een glaasje water halen. De patiënt wil zijn haar gekamd hebben of zijn bril zit niet goed. Hij of zij is ook zeer snel afgeleid. Zien plotseling iets dat wij niet zien. Wat er ook  helemaal niet is. Soms wordt een patient opstandig en klapt dan dicht. Om dit tegen te gaan moeten we vaak spelletjes met hem spelen, puzzelen, voorlezen, muziek laten horen. Daar tussen door moet er natuurlijk wel aandacht worden besteed aan bijvoorbeeld de contractuur van de knie, zijn of haar astma of diverse pijnen. We moeten ons ook realiseren dat deze patient veel meer tijd kost dan ‘gewone’ patiënten. De verwijzer die de patiënt meestal al jaren kent en hem ook heeft zien aftakelen is blij met ons. Want deze patiënten vormen helaas een enorme belasting voor de dokter, de partner, familie, vrienden, kennissen en eventuele andere hulpverleners. Wij zijn in de eerste plaats geroepen voor de lichamelijke aandoening. Maar daarmee is dus de kous niet af. Zijn we eenmaal met de thuisbehandelingen begonnen dan is het bijna altijd een ‘blijvende’ patient. We hebben meestal ook carte-blanche om andere hulpverleners te mogen raadplegen. Onderzoeken hebben aangetoond dat een goede samenwerking tussen de verschillende disciplines in de eerste lijn een optimale patiëntenzorg tot gevolg heeft.

In het bijzonder kan de ergotherapeut vaak verlichting brengen door kleine of zo nodig grote aanpassingen te verrichten. De wijkverpleging en vaak ook de psychiater moet worden ingeschakeld.
We hebben bij deze patiënten te maken met

1. De gezondheid.
2. Het sociaal- maatschappelijke aspect
3. Het sociaal economische aspect (financieel gebied)

De Vergrijzing
Al met al kunnen we stellen dat door de vergrijzing er steeds meer problemen kunnen ontstaan die voor de fysiotherapeut van belang kan zijn. We moeten ons dan bezig houden met de ‘totale’ mens en niet meer alleen met het fysiotherapeut zijn.
Er zijn natuurlijk fysiotherapeuten die zich alleen maar bezig houden met deze patiënten. “De geriatrische fysiotherapeut”. Maar werken met demente mensen komt ook regelmatig voor bij de ‘gewone’ fysiotherapeut en vereist een totaal andere aanpak.

De ‘gewone’ patiënten
Hoe staat het met onze dagelijkse patiënten, die we in de praktijk behandelen?
Veel patiënten blijven lang in de praktijk. Soms zelfs te lang. De reden is meestal eenvoudig te raden.

1. Ze zijn tevreden met de behandelingen
2. Het klikt met de therapeut
3. De klachten verminderen
4. Zij of hij vindt de behandelingen lekker
5. De dokter wil het
6. De therapeut vindt het nodig
7. Kan men later of helemaal niet naar het werk. “Laat u mij maar om tien uur komen, kan ik nog wat uitslapen.” “Ik kom wel om vier uur, dan hoef ik niet meer terug naar mijn werk”.

Maar soms komen patiënten niet meer terug. Daar zijn verschillende redenen voor

1. Het helpt niet
2. De therapeut doet niet wat de patiënt wil, of verwacht
3. Het klikt niet erg tussen patient en therapeut
4. De verzekering betaalt de behandelingen niet (meer)
5. Men heeft een andere therapeut genomen, bijvoorbeeld dichter bij huis
6. Vrienden of kennissen ‘lopen’ bij een ander en zij hebben er baat bij.
7. De dokter vindt het niet meer nodig
8. De therapeut vindt het niet meer nodig. De patiënt is van zijn aandoening genezen, of er is helaas niets meer aan te doen.

De Praktijk
De tegenwoordige praktijk is niet meer te vergelijken met de praktijk die vroeger bestond. Wij hadden en hebben nog altijd een witte jas aan. Als fysiotherapeut heb je een bepaalde status en die wil de patiënt graag zien. Hij of zij wil toch graag een beetje tegen de therapeut, zijn hulpverlener, opkijken. Dat geeft meer vertrouwen. Tegenwoordig heeft men een spijkerbroek met een T-shirt aan. Bovendien noemt men iedereen ook gewoon bij de voornaam. Veel patiënten willen dit niet, maar het moet. Het zou een betere band scheppen met de patiënt Niets is minder waar. Uit onderzoek is weer eens gebleken dat de doorsnee patient naar zijn of haar fysiotherapeut gaat, en niet naar Henk of Marion. Bovendien is een witte jas ook hygiënischer.

De Opleidingen
Ook is de opleiding totaal anders dan vroeger. Minder theoretische vakken. De hoofdvakken zijn anatomie, fysiologie en pathologie. En dan sneller de praktijk in. Waren er vroeger twee of drie opleidingen, tegenwoordig vindt men bijna in iedere grote stad wel een opleiding voor fysiotherapie. ‘De Hogeschool van Amsterdam; the European school of Physiotherapy; Hanze Hogeschool in Groningen, Hogeschool Leiden, Rotterdam, Utrecht en Amsterdam, Saxion Fysiotherapie, Thim Hogeschool voor Fysiotherapie en tenslotte Avaris Hogeschool in Breda. Er is dus keuze genoeg. Ook zijn er veel nascholingscursussen. Bijna op ieder gebied kan men wel een cursus volgen, zoals: Hydrotherapie in de neurologie, het schoudersyndroom, lichaamsbewustwording, stressmanagement, een cursus voor hoofdpijn, neurorevalidatie, rugklachten en bekkenproblemen, COPD en astma. Bij het Nederlands Paramedisch Instituut zijn er nog veel meer cursussen te volgen. Ook het programma in de sportscholen is sterk veranderd. Vroeger kon men in een sportschool judoën, boksen, conditieverbeteren door middel van oefeningen. Kwalijk vind ik het als fysiotherapeuten zich bezig houden met het verkopen van vitamines en dergelijke zaken. Daar zijn we niet voor opgeleid en bovendien werk je niet meer als fysiotherapeut. We moeten af van het imago dat de arts denkt dat wij voor ‘doktertje’ willen spelen.

Een doorsnee-dag
Hoe zag een dag van ons er uit.? Mijn dagen waren overvol. Ik stond om kwart voor zeven op. Bij het ontbijt om kwart over zeven nam ik de agenda door en eventueel wat statussen van bijzondere patiënten. Was er nog tijd over dan las ik de ochtendkrant nog door. Dat kon ik met de patiënten meepraten als het over bepaalde zaken ging!
Even voor acht ben ik dan in de praktijk. Beantwoord enkele vroege bellers en luister het antwoord apparaat af. Dan bespreek ik met de collega’s enkele moeilijke patiënten en verdelen we de huisbezoeken. Met de secretaresse worden duidelijke afspraken gemaakt over te bellen collega’s, artsen en patiënten. Brieven die geschreven moeten worden. Het maken van de rapportage naar de diverse artsen en de te ontvangen bezoekers. Om half negen komen de eerste patiënten binnen. Ieder half uur wordt er gewisseld. Sommige patiënten blijven een uur. Tussen de middag wordt er drie kwartier geluncht. Dan worden er weer diverse patiënten doorgenomen. Speciale aanpassingen voor patiënten besproken.
Met de secretaresse bespreken welke statussen ze moet aanvragen bij de huisarts, ziekenhuis of collega. Het regelen van vervoer voor patiënten, bellen met ziekenfonds, verzekeringsmaatschappijen. Het verkrijgen van hulpmiddelen en aanpassingen in het huis van de patiënt. Half twee komen de eerste patiënten weer. Tussen de patiënten door wordt er koffie of thee gedronken. Ook de patiënten kunnen iets drinken. Vaak nemen de patiënten iets lekkers mee. Half zes gaan de laatste patiënten weg. Dan moet de praktijk worden opgeruimd. Schone lakens en handdoeken worden dan op de banken gelegd. De meeste patiënten nemen hun eigen handdoek mee. Of blijven bij ons in een schone tas met de naam er op.
Twee avonden per week heb ik dan nog spreekuur voor patiënten die overdag beslist niet kunnen komen. De andere avonden heb ik nog een paar patiënten die aan huis behandeld moeten worden. Meestal ben ik om half tien thuis. Dan neem ik de post nog even door en om tien uur sluit ik de dag af. We werkten hard en de sfeer in de praktijk was geweldig. We hadden geen eigen patiënten. We rouleerden. Dat lijkt misschien vreemd, maar het werkte geweldig. Zo leerden de patiënten ons allemaal kennen. Als dan iemand van ons met vakantie ging, of er eens een dag niet was, dan kregen de patiënten geen ‘vreemde’ therapeut aan wie ze dan weer hun hele geschiedenis zouden moeten vertellen.
Wij vonden het goed werken en nog belangrijker vonden we dat de patiënten met dit systeem uiterst tevreden waren.

De “Tetzner”methode
Een van de artsen die ons veel patiënten stuurde was de beroemde chirurg Hans Tetzner. Samen met hem hebben we meer dan zes duizend knieën behandeld. Hij zelf heeft meer dan dertien duizend knieën geopereerd. Tetzner had zijn opleiding in Amerika genoten. Jaren lang werkte hij als chirurg bij de beroemde Mayo Kliniek in Californie
Zijn aanpak was anders dan bij andere artsen. Hij opereerde eerst in de Spinoza Kliniek en later in de Boerhaave Kliniek in Amsterdam. Beide klinieken bestaan als zodanig niet meer. Als de patiënten waren opgenomen dan kwam eerst de narcotiseur een praatje maken. Dan kwam ik. Ik leerde de patiënt enkele oefeningen die hij ieder uur moest doen voor hij of zij werd geopereerd. Dat waren dan spierversterkende oefeningen voor de Quadriceps, de bovenbeenspieren, mobiliserende oefeningen voor knie en enkel en tenslotte nog wat ademhalingsoefeningen. Direct na de operatie werd de knie ingepakt en in een stalen koker gelegd. De patiënt mocht de knie absoluut niet buigen. Dezelfde dag kwam ik dan naar het ziekenhuis voor een behandeling. Ik haalde de koker er af, verwijderde de vette watten en het verband en masseerde het been zeer licht. Ik raakte de knie uiteraard niet aan. Dan kreeg de patiënt een oefenrecept dat hij ieder uur moest uitvoeren. Iedere oefening acht keer. Ik begon dan met het aanspannen van de Quadriceps, het expliciet omlaag drukken van de knie in het bed. Daarna het been een klein stukje optillen, en zo drie tellen vasthouden. Dan weer ietsje optillen en proberen drie kringen te maken. Eerst links om en dan rechts om. Toen was de voet aan de beurt. Allerlei voetbewegingen en kringetjes. De patient moest altijd goed blijven doorademen en vooral niet persen. Aan het voeteneinde plaatste ik altijd een soort stoof waar de patiënt de voet tegen aan moest drukken, zodat er geen spitsvoet kon ontstaan. Na de behandeling deed ik het verband en de koker weer om de knie en het been. De derde dag mocht de koker en het verband er af. Dat deed ik dan altijd. Er mocht dan licht worden gebogen en er werd begonnen met lopen. Eerst met behulp van een loopfiets en de vierde dag zonder hulpmiddelen. In het begin waren de patiënten bang. “Er kan toch niets gebeuren? De wond kan toch niet open gaan”? De vijfde dag gingen we al voorzichtig traplopen. Zodra de patiënt dat kon, en dat was bijna altijd het geval, dan mocht hij of zij naar huis. De eerste week kwam ik nog naar huis en daarna kwam de patient nog twee weken in de praktijk. Na zes weken mocht de patiënt weer alles doen wat hij of zij wilde. Zelfs weer volop gaan sporten. Dat was een fijne tijd en bovendien leerde ik veel van dokter Tetzner Tegenwoordig krijgen de patiënten na een knieoperatie geen nazorg meer. Alleen als de klachten blijven bestaan dan wil de arts nog wel eens doorsturen. Maar het is beslist niet de gewoonte. Het hoort ook niet meer bij de operatie. Het gevolg is wel, dat de knie vaak zeer lang dik blijft. De patiënt is hierdoor beperkt in zijn bewegingen en bovendien zijn er vaak pijnklachten Het zou mijns inziens beter zijn als de patiënt wel een korte tijd zou worden nabehandeld.

Richtlijnen
Het KNGF heeft een praktijkrichtlijn voor o.a. de meniscectomie. Ik zal u de totale richtlijn besparen. Het is een soort van brochure bestaande uit 31 pagina’s en is gedateerd als nummer 6, 2006. Naast deze brochure bestaat er ook een geplastificeerde folder van deze richtlijn. Ik heb de folder eens doorgenomen met een patient. Na een half uur wilde hij weten wanneer ik begon met de behandeling. De dokter had immers een brief mee gegeven. Daar stond toch alles wat ik moest weten in. Waarom dan zelf nog eens voor dokter spelen? Hij had gelijk. Ik ging behandelen op de wijze die ik op mijn stageadressen had geleerd en uit eigen ervaring.

Als voorbeeld zal ik hier toch een verkorte richtlijn voor het lichamelijk onderzoek bij een meniscectomie vermelden:
Inspectie en palpatie:
• hydrops, synovitis (harde zwelling, niet verplaatsbaar), kleur, temperatuur, vorm.
• Pijn bij belasten
• Statistiek, standafwijkingen
• Actualiteit/fase in het ontstekingsproces

Dan het bewegingsonderzoek:
• gangpatroon (dynamisch symmetrisch, met of zonder krukken
• actieve en passieve stabiliteit
• proprioceptie
• spierkracht (functioneel) flexie, extensie, rotatie, lateroflexie
• gevoel van ‘giving way’
• mechanische stabiliteit
• dynamische balans
• lokale/algemene belastbaarheid

Zo staat de folder vol met aandachtspunten of zoals u wilt richtlijnen. Tegenwoordig spreekt men liever over ‘protocollen’.
Ik moet bij deze richtlijnen altijd denken aan mijn eerste acupunctuurlessen. Daar kreeg ik dan een poppetje met allemaal puntjes er op getekend. Dat waren de acupunctuurpunten waar je de naald moest inprikken. Toen mijn Chinese leermeester, dokter Siow, het poppetje later tegen kwam vroeg hij of ik nooit iets had geleerd en zelf niet kon nadenken. “Weg ermee”. Die neiging heb ik ook met de richtlijnen, hoe nuttig ze ook voor sommige fysiotherapeuten kunnen zijn.

De dagelijkse praktijk
De praktijk breidde zich meer en meer uit. Vaak hadden we meer dan honderd patiënten per dag. Maar we waren een geweldig team. We keken nooit naar de klok. We gingen pas naar huis als de laatste patiënten behandeld waren. En dat was vaak laat!
Voor een groot deel waren we gespecialiseerd in blessures. Daardoor kwamen er zeer veel sportmensen naar de praktijk. We behandelden veel voetballers. Niet alleen van Ajax, maar bijna alle amateurclubs in Amsterdam stuurden hun geblesseerde spelers. Tafeltennissers, basketballers, rugbyspelers, zwemmers, allemaal kwamen ze naar de praktijk.
Het was iedere dag weer een feest. Als ik in mijn receptieboek blader dan kom ik vele bekende namen tegen, naast alle onbekenden die ons even dierbaar waren. Ik lees onder andere: Jaap van Zweden, Edo de Waart, Corry van Gorp, Simone Klijnsma, Johnny Kraaijkamp, Rijk de Gooyer, Ton van Duinhoven, Wim Sonneveld, Robert Long, Prins Bernhard, Pia Beck, Marco Bakker, Karel Appel, Rex Harrison, Rudolf Nureyev, Oleg Popov, balletdansers, waaronder Alexander Radius en Han Ebbelaar, Peter Post, Ton Boot, Edgar Vos, Ed van Thijn en nog veel meer beroemdheden. Het was iedere dag een genot om naar de praktijk te gaan.
Er werd veel gelachen en uiteraard soms ook gehuild.

Tuchtcollege
Zo herinner ik mij een patiënte als de dag van gisteren:

De beroemde chirurg Hans Tetzner stuurde mij een patiënte met knieklachten. Deze vrouw, 76 jaar oud, was erg nerveus en leed bovendien aan de ziekte van Parkinson. Ze werd vergezeld door haar dochter, die erg lief en geduldig met haar moeder omging. De patiënte was veel te zwaar en daar ze altijd een staand beroep had gehad, was het geen wonder dat haar knieën het op een gegeven moment hadden begeven. Een ernstige vorm van artrose. In het verleden was de patiënte meerdere malen bij een fysiotherapeut geweest en dat was haar slecht bevallen. Ik overlegde met Tetzner wat precies de bedoeling was. “Ze moet wat mobieler worden, minder pijn krijgen. Deze mevrouw moet eigenlijk vertroeteld worden.” “Geen zware oefeningen,” zei haar dochter nog. Dus besloot ik rustig te masseren, nadat ik de knieën eerst een kwartier had ingepakt met paraffine omslagen. Lekker warm, ontspannend en goed voor de circulatie. Opeens begon de vrouw te huilen. Lange uithalen. “Ik voel me zo rot,”zei ze. “Ik kan niets meer en iedereen laat me in de steek.”
Haar dochter vertelde me dat ze jaren met stoffen op de markt had gestaan. Nu kon ze niet eens meer rustig een kopje koffie drinken, zonder te morsen. Na de eerste behandeling beloofde ik haar een vermindering van pijn in de knieën. ( Ik stelde de meeste patiënten altijd gerust en beloofde ze altijd dat ik iets aan hun aandoening kon doen)
Ik maakte een uitgebreid rapport en stuurde een kopie naar de specialist en de huisarts. Na de vierde behandeling voelde de patiënte zich een stuk beter. Ze had minder pijn en het scheen haar toe dat ze ook beter kon lopen. In ieder geval wat makkelijker. Ik meldde dit aan de specialist. Toen kwam de terugslag op het geestelijke vlak.
Tijdens de zevende behandeling moest ze ineens weer vreselijk huilen. “Mijn kinderen laten mij verrekken. Zelfs mijn dochter. Ik ben alleen hierheen gekomen, met een taxi. Schande!” Ik kalmeerde haar, gaf haar een glaasje water en een half tabletje Seresta. Dit in overleg met haar huisarts. Door haar toestand duurden de behandelingen steeds langer. Maar ik kreeg haar weer kalm. Het beven werd minder hevig en ‘ze had er weer zin in’. Op verzoek van de specialist en van mijn patiënte verlengde ik de behandeling. Het ziekenfonds waarbij mevrouw verzekerd was, wilde eerst een keuring. Dit werd geregeld zonder dat haar huisarts of haar specialist hiervan in kennis werden gesteld!
Het resultaat was verbazingwekkend. Ze mocht niet meer behandeld worden. De arts die haar had gekeurd was een orthopeed die ik niet kende. Ik had ook nog nooit van de man gehoord. Ik belde de dokter op. Na veel vijven en zessen wilde hij wel even aan de telefoon komen. “Ik wil graag even overleggen waarom mevrouw niet meer behandeld mag worden,”zei ik. De dokter wenste hier niet op in te gaan. Hij sprak niet zo graag met mijn soort, zei hij letterlijk. Ik was perplex wat verbeelde deze beginnende orthopeed zich wel! Ik belde hem nogmaals, maar meneer kwam niet meer aan de telefoon. Hij had betere dingen te doen. Ik schreef op advies van andere artsen een brief naar het Medisch Tucht College. Het college nam de zaak hoog op en er volgde een zitting. Tot mijn stomme verbazing werd er een brief ingebracht van mijn patiënte. Keurig met de hand geschreven, waarin mevrouw in juridische termen te kennen gaf niet meer door mij behandeld te willen worden. Dat “beetje wrijven en die warme pap”hielpen immers niet. Bovendien was het ook niet de moeite waard om voor tien minuten helemaal naar mij te moeten komen. Daarvoor was de reistijd te lang. De orthopeed, keurig in grijze broek en blauwe blazer, kwam heel arrogant over. Het irriteerde zelfs de rechter. Hij liet zich juridisch bijstaan door de toenmalige advocaat Anneke Goudsmit. Ik voerde mijn eigen verweer. Ik vertelde de rechters dat de ingebrachte brief onzin was. Ten eerste kon mevrouw vanwege haar Parkinson nauwelijks schrijven en ten tweede was haar kennis van de Nederlandse taal, met alle respect, niet van dien aard dat zij een dergelijke brief had kunnen schrijven. Die moest haar op zijn minst zijn ingefluisterd. De uitspraak volgde na zes weken.
De opmerking over mij werd hem zeer kwalijk genomen. Er was geen duidelijke reden naar voren gekomen waarom de patiënte de behandeling zou moeten staken. In tegendeel zelfs. Bovendien moest de orthopeed zijn excuus aan mij aanbieden,. De orthopeed ging in hoger beroep. Dus met z’n allen naar Den Haag. Daar werden nog meer leugens ingebracht. De rechter vroeg wat de dokter bedoelde met “uw soort”? De orthopeed ging nu stotteren, kreeg een rood hoofd en zei dat hij bedoelde dat de fysiotherapeuten altijd dachten dat zij arts waren. De rechter moest lachen. De dokter moest zich wel realiseren dat hij onder ede stond.  Toen toverde zijn advocaat weer een brief te voorschijn met de mededeling dat patiënte slechts vier keer was behandeld en dat ik veertien keer bij het ziekenfonds had gedeclareerd. Gelukkig had ik de afsprakenkaartjes van de patiënte in mijn bezit. Die had ze tijdens haar laatste behandeling vergeten. Ze zaten netjes in een plastic hoesje samen met haar lidmaatschapskaart van het ziekenfonds. Er stonden vijftien afspraken op. Ik overhandigde de rechters mijn status van de patiënte. Hier stond alles keurig op vermeld. Haar huilbuien, de Seresta, de koffie, de glazen water, de vele gesprekken en natuurlijk de therapie. Bovendien had ik ook de duur van de behandelingen vermeld. Dat patiënte mij na iedere behandeling ongevraagd een kus gaf en het jammer vond dat ik haar zoon niet was, vermeldde ik ook nog even. De voorzitter van het Hof gaf de arts tijdens de zittint nog een berisping voor zijn arrogante houding. Weer zes weken later kwam de uitslag. De arts kreeg nu een officiële waarschuwing. Hij had zich niet zoals een arts betaamt tegenover mij gedragen. Bovendien was patiënte juist zeer tevreden over mij en de behandeling.
Tenslotte werd de klacht van de orthopeed dat “Muller alleen maar sportmensen behandelt”weggehoond. Hun beschuldiging over de vermeende malversaties van het ziekenfonds werd afgedaan als lasterpraat. En dat ik hierover geen klacht wilde indienen werd bestempeld als nobel. Een week later kreeg ik een excuusbrief van de dochter. Haar moeder had helemaal niet begrepen waarover het ging. Ze had alleen maar een keer haar handtekening ergens onder moeten zetten. Ik heb haar nog jaren behandeld, met respect van beide kanten. De orthopeed praktiseert nog steeds. Alleen niet meer in Amsterdam.

Notities maken
Waarom nu ook weer deze patiënte genoemd. Ten eerste moeten we te allen tijde onze handelwijze, onze bevindingen, de gesprekken met de patiënt, arts en specialist goed notuleren. Ook de brieven en de verslagen naar de arts en specialist zorgvuldig bewaren. De mondelinge afspraken met patient, arts en zorgverzekeraar altijd op schrift stellen en indien  nodig bevestigen. Tegenwoordig kan dat allemaal op de computer en dus is een mail snel verstuurd. Of soms zelfs nog per fax kan dat. Dan moeten we ons niet laten kleineren, door niemand. Ons beroep is zeer waardevol. Duizenden patiënten hebben baat bij onze hulp. En mochten we soms misschien een beetje ‘de dokter’ lijken, dan doen we dat in het belang van de patiënt en zeker niet om ‘dokter te spelen’. Die tijd hebben we gehad! Wel worden we geacht SMART te werken: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden. Wie zou deze termen hebben bedacht? Wat blijft er van ons ‘vrije, mooie’ beroep nog over?

De Beroepsorganisatie II
Vroeger was de beroepsvereniging het Nederlands Genootschap een echte club van collega’s. Daar kon je terecht met vragen, zoals het opstarten van een praktijk, afsprakenkaartjes, de tarieven en nog veel meer. Tegenwoordig is het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie veel meer een club die het beroep alleen maar moeilijk maakt. Er worden verplichtingen opgelegd, nog los van het veel te hoge lidmaatschapgeld, die niet goed zijn voor het beroep. Een beroepsorganisatie is er voor de leden en moet altijd proberen om het beroep zo mooi en eenvoudig te houden of te maken. Ze is helaas geen echte professionele club. Al is het tegenwoordig gelukkig beter dan voeger.
Ze huren wel experts in, maar ze moeten een voorbeeld nemen aan de artsen, specialisten. Die vechten voor hun leden in alle opzichten. Die maken een vuist met zijn allen. Wij blijven een veel te bescheiden vereniging, waar men gemakkelijk over heen loopt. We moeten veel meer doen aan onderzoek. Bewijzen dat fysiotherapie echt helpt. Zelfs beter is dan medicijnen. Niet klakkeloos aannemen dat een rugblessure beter met rust dan met behandelen kan genezen. Dat is lang niet altijd het geval. In mijn tijd dat ik nog voor de NVVF naar Den Haag mocht gaan en met onder andere de heren Dees en Franssen (om er maar twee te noemen) heb gesproken waren ze het roerend met mij eens. Jammer, maar waar.
Er worden ons tegenwoordig zo veel verplichtingen opgelegd dat we naast ons werk als fysiotherapeut veel meer zaken moeten doen. Ongelukkig ben je als je geen computer hebt. Je wordt er toe gedwongen. En iedereen vindt het de gewoonste zaak van de wereld. Schaf maar weer een nieuw programma aan. Doe maar precies wat de verzekeringsmaatschappijen willen. We pikken alles maar. Waarom gaan er zoveel fysiotherapeuten over op de fitness? Anderen verkopen allerlei spullen in de praktijk. Vitaminen, hoofdkussens, voetzooltjes, ga zo maar door. Dat is jammer en mijns inziens ook niet nodig. Ons tarief is al die jaren afgeroomd. Het is dus te weinig. De beroepsorganisatie heeft nauwelijks duidelijk kunnen maken dat een fysiotherapeut een wezenlijke bijdrage levert aan de gezondheidszorg. Dat wij vakmensen zijn met een enorme vakkennis. Kappers, loodgieters, schilders, stukadoors verdienen veel meer per uur. En hoeven er ook niet zoveel bijzaken voor te doen. Er is dus tot nu toe nauwelijks gedegen onderzoek gedaan naar het nut van de fysiotherapie. Onder redactie van collega Thomas J.A. Terlouw is een mooi boek verschenen: “Geschiedenis van de Fysiotherapie gezien door andere ogen”. Ik lees hierin dat op 30 november 1889 werd opgericht het genootschap ter beoefening van de heilgymnastiek in Nederland. Nu is het dan het KNGF. In 1891 kwam het eerste tijdschrift, gewijd aan de Heilgymnastiek. (nog geen massage). We lezen ook dat de heilgymnastiek een onderdeel vormt van de geneeskunde. Toch ondanks alle voorschriften, protocollen, blijft ons vak mooi en boeiend.

Eigen inzicht?
Toen ik begon kon je met je kennis en inzicht iemand goed behandelen. Tegenwoordig volg je andermans kennis. De kennis van het Genootschap voor Fysiotherapie. Ze schrijven via protocollen de behandeling voor. Over de knie heb ik het al gehad, maar zo is er voor bijna iedere aandoening een richtlijn. Zelfs voor de Fysiotherapeutische Verslaglegging. Vroeger hadden we een kaart, waarop we uitgebreid iedere behandeling vermeldden. Hierop stond dan de naam, geboortedatum, en adres van de patiënt, de huisarts en/of specialist, de aandoening, de therapie die wij wilden toepassen en de data dat patient werd behandeld. Indien nodig werden er metingen gedaan, die dan ook werden vermeld. Bij de kaart werd de verwijsbrief met de diagnose en de bevindingen van de verwijzer gedaan. Dat was dan meer dan genoeg. We konden direct met behandelen beginnen. Nu is er in 2003 een richtlijn uitgegeven door de beroepsorganisatie. Die omvat acht uitgebreide punten.

Een stappenplan met verwijzing en aanmelding:
• persoonsgegevens van de patiënt
• verzekeringsgegevens van de patiënt behandelend fysiotherapeut
• huisarts
• verwijsgegevens: – Verwijzer
Specialisme van de verwijzer
Verwijsdatum
Verwijsdiagnose / diagnostische gegevens
Eventuele consultvraag
• Anamnese
• Contractreden / hulpvraag van de patiënt
• Ervaren problemen aangaande functioneren
• Medische (voor) geschiedenis
• Andere of eerdere verleende zorg

• Onderzoek

• Diagnostische verrichtingen
• Bevindingen van de fysiotherapeut
• Resultaten van onderzoek

Zo gaat de verslaglegging maar door. Er zijn bovendien nog een scala aan Plusgegevens. Om dol van te worden. Ik denk dan maar dat het richtlijnen zijn. Want als je echt volgens deze richtlijnen zou gaan werken dan ben je alleen al aan het ontvangen van een patiënt een paar uur bezig. Gelukkig zijn er tegenwoordig computerprogramma’s die een stuk eenvoudiger en veel sneller zijn te gebruiken.

Wij gingen vroeger (en dat doe ik nu nog steeds) als er een patient kwam al bij de eerste behandeling, of zoals u wilt afspraak, direct na een kort inleidend gesprek over tot het behandelen. Tegenwoordig bestaat de eerste ‘behandeling’ uit een vraaggesprek. Daar zijn de meeste patiënten niet erg blij mee. Ze willen zo snel mogelijk van hun klacht af. Onder het behandelen kan men ook praten met de patiënt

Als ik na het ontslag van een patiënt een brief naar de huisarts of specialist stuur dan krijg ik steevast de opmerking dat de brief veel te uitvoerig is. “Ik heb al zo weinig tijd en dan nog al die brieven. Een kort resumé is voor mij meer dan voldoende.
Dat jij voor zulke brieven de tijd hebt. Ongelooflijk”. Daar kan ik het dan mee doen. Ik heb er ook de tijd niet voor, maar ik moet wel. Gelukkig had ik de hulp van een fantastische secretaresse en mijn vrouw.

Nu begrijp ik best dat een pas afgestudeerde fysiotherapeut een dergelijke Richtlijn als voorbeeld best kan gebruiken, maar na verloop van tijd krijgt hij toch zijn eigen invulling.
Ook daarom zou hij/zij eerst een jaartje mee moeten lopen met een gevestigde collega. Dat zou voor beiden goed zijn. Ze kunnen van elkaar leren!
In plaats van een machtiging heb je tegenwoordig te maken met een contract. Hierover lopen de meningen sterkt uiteen.
De meeste fysiotherapeuten hebben een dergelijk contract, maar er is wel veel discussie over. Een aantal denkt zonder contract mogelijk een hoger tarief te kunnen berekenen, gebaseerd op de kwaliteit van het geleverde werk. Maar het feit dat een zorgverzekeraar dan voor een patient minder vergoedt dan aan de behandelaar die wel een contract heeft, weerhoudt nog veel fysiotherapeuten van het zetten van de definitieve stap om geen contract meer af te sluiten.
Het beste zou mijns inziens zijn dat een patient zelf de fysiotherapeut betaalt. Hij kan dan zelf het bedrag van de nota bij zijn/haar zorgverzekeraar terug vorderen.
Dat systeem kennen ze onder andere in België.

Het masseren
Voor mij was het masseren van zeer groot belang. ‘Het voelen’, daar gaat het om. Waarom zijn blinde masseurs zulke goede vaklieden? Zij ‘zien’ alles met hun handen. En dat ios een zeer belangrijk onderdeel van het behandelen.
Daarom ga ik hier wat dieper in op het masseren. De term, ‘Hands off’, die tegenwoordig veel wordt gebruikt, ken ik niet. Ik wil een klacht kunnen voelen. Ik wil weten waar de patiënt echt pijn heeft. Of de spieren inderdaad hard en gespannen zijn. Dan moeten eerst de spieren weer soepel en los worden gemasseerd voordat de patiënt met oefeningen kan beginnen. Vaak komen er patiënten bij mij voor een second opinion. Ze hebben dan al geruime tijd pijn in de rug, in de nek of elders. Ik constateer dan vaak harde, gespannen spieren. Op de vraag of ze gemasseerd worden is het antwoord bijna altijd “Nee”. En dat is jammer. Oefeningen doen is prima, maar het moet wel kunnen zonder pijn. Spierpijn mag in lichte mate. Maar niet zodanig dat men zich een paar dagen niet kan bewegen. Het beste recept dat wij nog steeds toepassen bij spierpijnen is: beginnen met warmte. Wij geven meestal paraffinepakkingen. Dan rustige, cederende massages. Is de pijn minder en de patiënt kan zich weer goed bewegen dan krijgt hij/zij een oefenschema. De oefeningen moeten dan ook thuis worden gedaan. Dat wordt door ons zorgvuldig gecontroleerd. Want vaak zegt een patiënt ‘Ja’, maar is het ‘nee’! Dat laat ik de patiënt een paar oefeningen even voor doen. En dan weet hij/zij ze opeens niet meer zo goed! Een massage bestaat uiteraard niet alleen uit fricties. Bij meerdere patiënten werden fricties met de elleboog uitgevoerd. Dat is natuurlijk raar. Met de handen kan men voelen. Eventueel ook met de voeten, maar zeker niet met de elleboog.

Bij massage kennen we vijf verschillende handgrepen:
• Effleurage, het wrijven of strijken. Het beïnvloedt de bloed- en lymfestroom.
• Petrissage, het kneden. Heeft een diepere werking dan de effleurage. Het kneden is speciaal voor de spieren. Het veroorzaakt een goede doorbloeding, waardoor er een ontspanning en pijnvermindering kan ontstaan. Bij snel kneden wordt het weefsel geactiveerd en bij langzaam kneden ontspannen de spieren.
• Frictie. Frictioneren doet men door met een constante druk op de huid kleine cirkeltjes te maken.
• Het wordt toegepast bij diepliggende spierverhardingen en soms bij geïrriteerd gewrichtskapsel en bij spier- en peesaanhechtingen. Het geeft een sterke doorbloeding in een klein gebied.
• Het is een pijnlijke behandeling, die vaak met ijspakkingen wordt toegepast. Ik deed het nooit zo hard dat ijs nodig was. Maar ik heb het regelmatig gezien van collega’s, tot blauwe plekken aan toe. Ik vind dat men dan te hard te werk is gegaan. Bovendien is het gevaarlijk. Er kan hierdoor zelfs een myositis ossificans ontstaan. ( na een ongeval of te harde ingreep ontstane verkalking van beschadigde spiergedeelten rondom de plaats van de blessure of ingreep)
• Hakken en kloppen, Dit werd vroeger bij een ‘echte’ sportmassage toegepast. en ziet het nog wel bij het wielrennen. Kloppen past men nog wel toe bij bepaalde longaandoeningen waarbij slijm vastzit. Men was er een tijd op tegen, maar tegenwoordig past men deze methode weer meer toe Ik zelf heb er goede resultaten mee bereikt. Het slijm komt los en de patiënt kan nu ook beter ophoesten en daardoor beter en makkelijker ademen.
• Vibreren en schudden. Vibreren paste men vroeger veelvuldig toe. Het is het zeer snel geven van trillingen loodrecht op de huid. Vibreren kan worden gedaan met de hele hand, de vingertoppen of met een machine. Het schudden van spieren past men vaak toe aan het einde van een sportmassage. Speciaal bij de armen en de benen.

Voorzorgsmaatregelen
Massage is een intensieve bezigheid. Soms ook voor de patiënt. Het komt regelmatig voor dat een patient na het masseren moet plassen, of wat slaperig is. Toen ik nog wel eens examen af nam op de Vakschool, was ik zeer streng ten opzichte van het masseren. Niet zo zeer of de student wel heel goed kon masseren, maar meer of hij/zij wel de nodige voorzorgen had genomen.
• Handen wassen
• Geen lange, onverzorgde nagels.
• Geen ringen of horloge dragen
• Geen lange halsketting om de nek.
• Voldoende tussenstof
• De patiënt moest goed en ontspannen liggen.
• De lichaamsdelen die niet werden gemasseerd afdekken.

Dat vond ik erg belangrijk. Het goed masseren leer je alleen in de praktijk en vaak pas na een paar jaar. Hoe gek het ook klinkt. Helaas wordt er tegenwoordig te weinig aandacht besteed aan het masseren. De nadruk ligt veel meer op ‘revalideren’ . Ook in de sport zie je de fysiotherapeut in een mooi trainingspak met een geblesseerde speler op het veld rondjes lopen. Dat is niet de eerste prioriteit van de fysiotherapeut. Zo een speler moet worden overgedragen aan de hersteltrainer. De fysiotherapeut moet zich bezig houden met de geblesseerde spelers binnen en niet buiten. Daar zijn andere vakmensen voor.

Hoewel ik er niet meer direct bij betrokken ben houden de sportblessures mij nog steeds bezig. Waar door zijn er in de afgelopen tijden zo veel jonge sporters getroffen door een hartaandoening? Sommige sporters zijn zelfs overleden? Met de moderne technieken moet je toch kunnen vaststellen of een sporter een hartafwijking heeft. En toch slippen er altijd een paar door, waarvan men de aandoening niet heeft ontdekt, met alle gevolgen van dien. Ik zou het graag verder willen onderzoeken. Waarom duurt het vaak zo lang voordat een blessure is genezen? Waarom wordt er zo weinig gemasseerd? Ik ben nu vijftig jaar bezig en ik ben nog lang niet klaar.
Langs deze weg bedank ik iedereen die het mij mogelijk heeft gemaakt om met zoveel plezier te mogen werken. Mijn vrouw, mijn geweldige medewerkers, de artsen, al de studenten die bij ons stage hebben gelopen en natuurlijk mijn fantastische patiënten.

Amsterdam, juni 2011

*Eerdere uitgaven:

* Sport en Ongevallen
* Alles over Sportblessures
* “Tot vanavond en lief zijn hoor”
* Mijn AJAX
* Blootgeven
* Blootgegeven
* Nunes Vaz
* Mijn Ajaxjaren