理学療法士として50年 - サロ・ミュラー

はじめに
12年前、理学療法士になって50年を迎えるにあたり、私はこの素晴らしい職業の浮き沈みを振り返ってみた。それは私の机の引き出しの中に消えてしまった。何人かの同僚やかつての患者から、もう一度引っ張り出すよう促された。最近では、もちろん状況は変わったが、その意図は私の中に残っている。いずれにせよ、読んでみると面白いかもしれない。

2011年6月1日はその日だった。その日、私は理学療法士になって50年が経っていた。どのようにして始まったのだろうか？私たちの職業は変わったのだろうか？今でも楽しいのだろうか？

私は「跳びっ子」として生まれた。1936年2月29日、素晴らしいヴィンテージイヤーだった。私の両親と家族にとって、この出来事は素晴らしい贈り物だった。特にドイツは不穏な空気に包まれていた。多くの人にとって恐怖ですらあった。

私はいい環境で育った。自分の部屋、たくさんのおもちゃ、そして私をとても甘やかしてくれたパパとママ。残念ながら、兄弟はできなかった。ひとりぼっちだ。でも、本当に一人ぼっちだった。1942年、私の両親はヴェスターボルク経由でアウシュビッツに移送され、そこでガス処刑され、何千人もの人たちとともに殺された。
私は9つの異なる住所に身を隠すことができ、戦争を生き延びた。戦後アムステルダムに戻った私は、喘息持ちの小さくて怖がりな少年だった。同級生より4年遅れてね。でも、最終的にはすべてうまくいった*。

私はアムステルダムのDongeschoolに通っていた。そこでは算数や読書を学んだだけでなく、遊ぶことも学んだ。戦争中は決して許されなかったし、できなかったことだ。その後、アムステルダムのリセウムを経て、第二高等商業学校（OHS）に進学した。これは間違った選択だった。学校が良くなかったわけでも、楽しくなかったわけでもない。結局、私は医者になりたかった。でも、私のパッケージにはギリシャ語とラテン語がなかった。だから私は「商業」の道に進んだ。有名な木材商のアンバグツヒアとファン・デル・ミューレンでアシスタント・マネージャーとして研修を受けた。木材港の80人の純血アムスターダム人の間で、私は十分な教育を受けた。あらゆる分野で。

別のコース
ある日、私の（里）母が新聞で「理学療法士・マッサージ師養成講座」という広告を見かけました。それはアムステルダムのケルクストラートにある「理学療法・マッサージ専門学校」での、3年間の夜間コースだった。これは私に向いていると思った。医者ではないけれど、それに近い仕事だ。何か不調を抱えている人々と関わる仕事だ。私のこれまでの学歴は、入学資格を得るには十分すぎるほどだった。また、私が適合しなければならないような「枠組み」もなかった。私は非常に意欲的であり、それだけで十分だった。こうして1957年、私は後悔することのなかった学びを始めた。それどころか。幸いにも夜間コースだったので、木材商での仕事をそのまま続けることができた。授業は、アムステルダムのケルクストラートにあるヤン・ローデンブルグ氏の実務室で行われました。2階です。ローデンブルグ氏自身が、理論と実技の両方についてマッサージの授業を担当していました。時折、彼の母親が数回授業を引き継ぐこともありました。その他の授業は、主にエックハルト医師が担当していました。素晴らしい人物で、その膨大な知識を学生たちに的確に伝えることができた。時には、ヴァン・ハッセルト医師（あの有名で名高い家庭医）が彼の授業を引き継ぐこともあった。.

授業は午後6時に始まり、10時半に終わりました。私たちの多くは日中に仕事をしていたため、時間通りに教室に着くために急いでいました。それは簡単なことではありませんでした。1年目は、解剖学、生理学、衛生学など、多くの科目を暗記しなければなりませんでした。すべての筋肉、骨、関節。そしてそれらの働き。衛生学の授業はとてつもなく広範囲に及んでいました。例えば、バターのパックはマーガリンのパックの隣に陳列してはいけない、といったことまで知らなければなりませんでした。しかし、それも教育課程の一部でした。もちろん、応急処置にも多くの時間が割かれました。 2年目は、病理学、疾患学、そして整形外科、つまり骨や筋肉といった運動器系の疾患に関する講義が大部分を占めました。私にとって本当に楽しくなったのは、マッサージの授業が始まってからでした。痛みの場所を触診し、マッサージで痛みを和らげる。最高でした。 3年次には実習に行くことになっていました。私は幸運にも、当時のウィルヘルミナ・ガスハウス病院で、著名な医師でありテニス選手でもあったハンス・ファン・スウォル氏の配属先に入ることができました。.
ここで初めて、本当の技術を学びました。ファン・スウォル氏は厳格で、非常にプロフェッショナルな方でした。遅刻は許されませんでした。同じことを二度言うことなどあり得ませんでした。「文句を言わずに聞くこと！」女性患者たちは、若い男性マッサージ師が施術室に入ってくるのを、時々奇妙に感じたり、居心地が悪がったりしていました。そんな時、セーターやブラウスを脱いでほしいとお願いしても、患者さんが拒否することもありました。私はどうすればいいのか分からず戸惑っていました。するとヴァン・スウォルが入ってきて、あっという間に片付けてしまうのです。「服を脱ぐか、それとも家に帰るか」と。しばらくすると、患者さんも私もそれに慣れました。理論科目の勉強では、ヘンク・ファン・レーウェンに支えられました。彼は理学療法士の資格を持ち、病院で働いていました。彼には多くの知識を教わりました。その後、レールサムにあるリハビリテーションセンター「デ・ホークスタット」で実習することになった。そこでは素晴らしい時間を過ごした。ここでの私の指導者はテウン・アンデウェグだった。彼はその道の達人だった。私はそこで、一人前のマッサージ師であり運動療法士であると感じていた。私は、大胆で力強いアプローチと施術から「デ・ベウル（処刑人）」と呼ばれていました。しかし、その成果は非常に良好だったため、実習期間終了後も残らないかと打診されました。ここでは、重度の障害を持つ患者さんを治療しました。その原因は、ほとんどが自動車事故や転倒によるものでした。.

ある患者さんのことが、今でも忘れられません。その男性は外科医でした。手術中に足を踏み外して滑り落ち、頭から地面に打ち付けられ、昏睡状態に陥りました。緊急手術が必要でしたが、結局、植物状態となってしまいました。本当に悲惨なことです。 6歳くらいの子供です。治療中、私は彼と一緒に童謡を歌います。「ハーグには伯爵が住んでいる」という歌は、今でも完璧に歌えます。当初、私はこうした患者たちに心を痛めていました。しかし、対処法を学び、慣れていくものです。私は「ホークストラート」に残りたかったのですが、ある出来事が邪魔をしてしまいました！私のマッサージの先生、ヤン・ローデンブルグは、AJAX*のトレーナーだった。彼は私のマッサージをとても気に入ってくれて、AJAXに一緒に行かないか、そこで彼のアシスタントをしてくれないかと誘ってくれた。私は即座に飛びついた。最初は週3回、後には毎日通うようになった。給料は四半期ごとに250グルデンでした。選手たちは私の仕事に満足してくれて、1年後にローデンブルグが引退した際、私は残留を許された。その仕事を14年間続けた。もちろん給料も上がった。「黄金時代」には、年収1万4千グルデンの手取りを得ていた。大金ではないが、その仕事は最高だった。.

その頃、私は中間試験、つまり1年次の試験に合格していた。3年次を終えると、卒業試験が待っていた。それはハーグで行われた。国家試験だ。私たちは14人の学生で同時に試験を受けた。まずは実技。ある「狂気じみた」人物から体操の授業を受けた。彼はきっと、自分がどれほど優秀かを示したかったのでしょう。40分後、私たちは皆、死んだように床に倒れ込んでいました。私は金メダルに値すると思っていたのに、6点しか取れませんでした。その後、整形外科、病理学、マッサージ、そして運動療法の理論。私は満足していた。しかし試験委員会はそうではなかった。私は不合格になった！私の世界は崩れ落ちた。私は打ちのめされた。本当に。あの有名な「ブラックホール」に落ち込んだ。もう何もしたくなかった。世界中、特に試験委員会のあの古臭くて堅苦しい連中を罵倒した。それでもアヤックスでは働き続けていたし、そこで私の大成功した人生は始まったのだ。.

はじめに
その翌年の1961年、私はマッサージの試験で満点を取りました。自分なりの正義を見出したのです。アヤックスで14年間働き、その仕事を通じてオランダでも有名になった後、私は独立して自分の施術所を開くことを余儀なくされました。* それから、猛烈な勢いで働く日々が始まりました。.
まず、アムステルダムの健康保険組合「AZA（Algemeen Ziekenfonds Amsterdam）」とアムステルフェーンの健康保険組合に登録しました。最初は、ビースボス通りにある自宅の寝室で始めました。それはしばらくの間、黙認されていました。それほど広くない私の部屋の真ん中には、マッサージ台が置かれていました。それ以外は、ほとんど何もありませんでした。洗面台はありましたが、そこには私のシェーバーと歯ブラシが置いてあるだけでした。患者の服を置くための折りたたみベッドもありました。エクササイズは、マッサージ台の上でしか行うことができませんでした。.

健康保険組合
それから、アヤックスが試合のない日曜日に、私はコニー・ファン・デル・スルイスと結婚した。.
私たちはヴァン・ブレ通りに引っ越しました。そこには十分なスペースがありました。私は1階の広い居間を診察室として整えました。すべて健康保険組合のガイドラインに従って行いました。.
1. アクセスが良く、換気の良い場所。.
2. 滑りにくく、ほこりを寄せ付けない床材。つまり、ラグや固定式の床材は避けてください。.
3. 壁掛けの鉄棒が設置されていること。運動療法用の鏡。患者が自分の姿を確認できるようにするため。.
4. 椅子と、服を掛けるのに適した場所。.
5. 高さが適切に調整されたマッサージ台と、それに上がるためのステップ台。また、患者の膝の下に敷くためのクッションも用意しておく必要があります。.
6. 無香料のマッサージオイル。.
7. 石鹸を使って手を洗える洗面台。トイレ
8. 適切な照明。.
9. マッサージしない部位を覆うのに十分な数のタオル。.
10. 靴べら。.
11. 練習を行うには、ナックルダストと、少なくともメディシンボールが1つ必要です。.

健康保険組合の検査医が、すべてが順調かどうかを直接確認しにやって来た。私は緊張しながら彼の判断を待った。しかし、その場では結果が出なかった。後日、手紙が届くとのことだった。2週間後、その手紙を受け取った。ファン・デル・バイル医師は、私に幸運を祈ってくれた。すべてが問題ないと認められた。1960年代はそういうものだった。仕事の内容とその実施状況に対する適切なチェックが行われていた。健康保険組合から定期的に患者が呼び出された。そして、組合に勤務する同僚から事情聴取を受けた。理学療法士兼マッサージ師に満足しているか。彼または彼女が適切な仕事をしているか。とんでもない質問だ。患者が、自分が適切にマッサージやリハビリを受けているかどうかを、どうやって評価できるというのか。しかし、健康保険組合は患者という素人の評価を非常に重視していた。幸いなことに、私は好評だった！つまり、私はAZA、AOZ、ZZ（後にZAOに改称）の要件を満たしていたのだ。アムステルダムおよび周辺地域健康保険組合…… こうして、私は50年にも及ぶキャリアをスタートさせた。もちろん、今思えばそう簡単にいったわけではない。.
当時は、医師の指示がある場合にのみ患者を治療することができました。紹介状がなければ治療を行うことは許されませんでした。治療期間の終了時には、紹介元に対して、所見を詳細に記した報告書を送付しなければなりませんでした。健康保険組合への請求のためには、氏名、生年月日、疾患、および施した治療法を正確かつ明瞭に記入したリストを送付しなければなりませんでした。これもまた、組合によって定期的にチェックされていました。多くの患者はこれを非常に煩わしく感じていました。一種の尋問のようなものでした。健康保険組合に勤務していた同僚たちは、正直言ってあまり人気のある存在ではありませんでした。彼らには権力が強すぎたのです。つまり、決定権が握られていたということです。机の向こう側から、患者が治療を継続してよいかどうかが決められることがよくありました。そのため、患者との間でしばしば緊張が生じました。.

協会
私にとっては、懸命に働けば報われた、素晴らしい時代でした。当時は、業界団体の理不尽な干渉など、まだ存在しませんでした。当時、オランダ理学療法・マッサージ協会は、まだ会員のために戦う組織でした。干渉好きな組織として振る舞うことはなく、必要な時に会員を支援してくれました。そのため、私は誇りを持って会員になりました。ただし、報酬は最低限のものでした。診療所での施術には5グルデンが支払われました。患者の自宅へ出張して治療する場合は、7グルデン50セントを請求することができました。大金ではありませんでしたが、それは自由で新しい職業でした。私はその仕事を素晴らしく感じ、患者さんとも非常にうまく接することができました。しかし、私はほとんどの時間をアヤックス・スタジアムで過ごしていました。* 卒業した学生には、すぐに仕事がありました。病院やリハビリセンターには、理学療法士兼マッサージ師のポストが常に空いていました。しかし、この職業はそれほど「人気」があるわけではありませんでした。この職業を真に真剣に受け止める医師はまだ少なすぎた。「たいていは、お医者さんごっこをしている人たちだ」とよく言われていた。また、連携も非常にぎこちなかった。医師たちは（今もそうですが）連絡が取りにくいことが多く、それが連携を妨げていました。私は、卒業したばかりの理学療法士がすぐに独立開業できるという制度を、決して良いことだとは思いませんでした。私は、かかりつけ医の診療所で行われているような研修制度の方が良いと考えていました。まず既存の診療所で1年間研修を行い、そこで実務をよりしっかりと習得できるようにするのです。いわば理学療法士のアシスタントのような役割です。.

可能性
現在、理学療法士の資格を取得すれば、病院、個人開業クリニック、リハビリテーションセンター、介護施設、精神科病院、保健センター、スポーツクラブ、企業、教育機関、そしてスポーツジムなどで働くことができます。ただし、そのためには追加のコースを受講する必要があります。通常の理学療法士養成課程では、スポーツジムに関する内容はほとんど、あるいは全く教えられません。そこでは、カリキュラムがたいてい英語で作成されています。なぜそうなのかは分かりません。しかし、ピラティス（中級）、ボディシェイプ、ステップ＆シェイプといった用語はごく一般的です。教材のほとんどはアメリカから来ています。また、教育課程も私の時代とは異なっています。.

コース
インターネット上で数あるコースのいずれかをクリックすると、そのコースが「HBO理学療法コース」というカテゴリーに分類されていることがわかります。このコースに入学するには、少なくともレベル4のMBO修了資格が必要です。一方、HAVOやVWOの修了資格があれば、どの専攻でも受講可能です。.
そのコースが自分に合っているかどうか、さらに詳しく知るにはどうすればよいでしょうか？あるコースでは、インターネット上に概要が掲載されています。.
a. あなたは柔軟で機敏ですか？
b. 人を助けたいと思いますか？
c. 自分の体がどのように動くのか、気になりませんか？
d. いろんな人と接するのが好きですか？
e. 同級生の被験者になることに同意していただけますか？
f. 人を治療し、サポートすることに魅力を感じますか？
g. 身体的な接触を嫌がりませんか？

それなら、このコースはあなたにぴったりです。fとgで求められていることは、当然のことだと私は思います。まさにそれこそが、理学療法士を目指す理由なのですから。.

しかし、話を私の時代に戻しましょう。当時、私の診療所では、スポーツ障害のほか、主に喘息や肺気腫といった呼吸器疾患、リウマチ症状、整形外科的疾患を抱える患者さんが来院していました。また、神経疾患の患者さんも来院していました。当時の一般医たちは、私たちの治療法についてほとんど、あるいは全く知りませんでした。現在では、その状況は多少改善されているかもしれません。数年後、理学療法士の養成課程に加え、理学療法技術の養成課程が設けられました。熱、水、電気を用いた治療法を学ぶものでした。私にとっては厳しい研修でした。アヤックスでの仕事があり、時間がほとんど取れませんでした。また実習も必要でしたが、私にとってはほぼ不可能なことでした。それでも、良い場所を見つけることができました。イムイデンのデ・ホーフェンズ社、ペパー氏のもとでした。私は幸運でした。彼は私の状況を理解し、水曜日の午前中だけ参加することにも快く同意してくれました。彼は、まるで私が3ヶ月間毎日実習していたかのように、私の実習手帳にきちんと署名してくれました。.
“「君は才能が溢れているから、実習なしでもきっとやっていけるよ」と彼は言った。もう本当に通えなくなっていた頃のことだ。アヤックスに完全に飲み込まれてしまっていた。彼にキスしてやりたかったほどだ。理学療法士の資格を取得したら、それを保健省に提出し、理学療法士・マッサージ師の資格証と一緒に提出しなければならなかった。そうすれば、理学療法士の資格証を受け取ることができた。私は合格した。アヤックスのロッカールームで、ムーアコップ（チョコレート菓子）を囲んで私の合格を祝った。これで私は理学療法士になった。選手全員とバッキンガム監督が見守る中、私のプレートが壁に掛けられた。その後、そのプレートは盗まれてしまった。その頃、私は治療の幅が格段に広がっていた。マッサージに加え、赤外線照射器、超短波、電気療法（ファラデー電流とガルバニック電流。後にこれらは干渉波療法に取って代わられた）、サウナ、そして水中マッサージなどの水療法も用いた。.

カナダ
しかし、私にはスポーツ理学療法の教育が不足していました。アヤックスから許可を得て、7月に3週間カナダへ行くことができました。アイスホッケーとアメリカンフットボールのクラブであるトロント・メープルリーフスでは、同クラブの理学療法士カール・エリーフ氏から指導を受けました。そこで、スポーツクラブがプロフェッショナルな方法で運営されている様子を目の当たりにすることができました。その数週間で多くのことを学びました。1年後、私は再びそこを訪れました。.

スポーツ理学療法士
そうして、オランダではスポーツ理学療法士を名乗ることもできました。それには確かに誇りを感じていました。当時、オランダにはまだ「スポーツ理学療法士」という職種は存在していませんでした。「スポーツ医」も同様です。当時は、スポーツ障害の治療も喜んで行う一般医が担当していたのです。そのため、私はよく「スポーツ理学療法のゴッドファーザー」と呼ばれています。それは、私にとってかなり誇り高い称号です。.
スポーツ障害の発生メカニズムや治療法について、以前よりはるかに深く理解できるようになりました。また、患者に予防策を講じてもらうこともできました。足首や、バスケットボール、バレーボール、ハンドボールなどのスポーツでは指といった、損傷しやすい関節をテーピングすること。足首や膝には包帯を巻くこともできました。アヤックスではいつもそうしていました。また、選手たち自身に関節の包帯やテーピングの方法を教えました。その結果、怪我の数は減り、多くの怪我を未然に防ぐことができました。しかし、私の「一般」の患者さんに対しても、これらの対策を適用しました。.

2種類の患者？
「一般の」患者とアスリート、特にトップアスリートとの間には違いがあるのでしょうか？一般的に、アスリートは「一般の」患者よりもはるかに積極的な治療を受けます。まず、1日に何度も治療が行われることが多く、治療時間も長くなります。多くの場合、1回の治療に数時間を要します。最近では「リハビリテーション」に重点が置かれています。私の時代には、マッサージが非常に多く行われていました。機器も多用されていました。私はパラフィンパックや深部摩擦を頻繁に用いていました。痛みが治まり、選手自身が「もうトレーニングを再開できる」と感じて初めて、私は「リハビリテーション」を開始しました。ボブ・ハームス（アヤックスの回復トレーナー）と共に、選手をしっかりとケアしました。たいていの場合、選手を少し抑えなければなりませんでした。選手たちは一日も早く復帰したがるものです。私のモットーは常に「一日早く復帰するより、一週間遅れて復帰するほうがまし」でした。これは特に筋肉の怪我に当てはまります。昨今、筋肉の怪我をした多くの選手が不必要に長期の離脱を余儀なくされています。その原因は、往々にして復帰が早すぎることにあります。アスリートが練習を再開するには、筋肉の怪我は完全に治癒していなければなりません。怪我が治るまでには、場合によっては4週間から6週間かかることもあります。痛みを感じなくなったからといって、筋肉の障害が本当に治ったわけではありません。多くの筋肉の怪我は、過度なストレッチによって引き起こされます。過度なストレッチを行うと、ごく微細な筋肉の断裂が生じることがよくあります。それらは非常に小さいため、アスリート自身はほとんど感じません。しかし、筋肉はより脆弱な状態になっています。そこで長距離のスプリントを行うと、（再び）怪我をする可能性が格段に高くなります。最もよく知られているのはハムストリングスの怪我だ。太ももの後ろ側の筋肉のことである。だからこそ、私はストレッチを推奨したことは一度もない。特に怪我をしやすいアスリートにはなおさらだ。アメリカの研究も、私の考えを裏付けている。適切なウォームアップは、ストレッチよりもはるかに効果的だ。筋肉の怪我を頻繁にする選手やアスリートは、常に「トレーニングルーム」で追加のトレーニングを課されていました。そこで、重いメディシンボールを使ってトレーニングを行っていたのです。原因不明の怪我が長引く場合、医師と相談し、多くの場合、注射による処置が行われました。私はそれには決して賛成ではありませんでしたが、選手自身が強く希望するならば、反対することもできませんでした。結局のところ、アスリート自身の行動に責任があり、医師や理学療法士は助言することしかできません。1960年代には、当然ながら理学療法の診療所はほとんどありませんでした。現在とは対照的です。昔は街角の至る所に銀行がありましたが、今では理学療法の診療所が見られます。現在、医療従事者の供給が過剰になっています。これは良いことではないと思います。今や患者が主導権を握りすぎているケースが多すぎます。患者が「マッサージが必要だ」「運動したい」「医師がこう言っている」などと、何をすべきかを指示してくるのです。確かに、現代の患者が必ずしも紹介状を必要とせず、より主体的になっているのは良いことだ。しかし、主導権を握るのは理学療法士であることに変わりはない！かつては専門分野がほとんど、あるいは全く存在しなかった。セラピストは、どんな疾患であっても、すべての患者を治療していました。時には、子供だけを治療するセラピストもいましたが、それくらいでした。.

専門分野
それからずっと後になって、専門分野が登場しました。手技療法士、鍼灸師、ハプトノミー療法士、スポーツ理学療法士などです。中には、例えば肩、骨盤、肺、あるいは膝のみに特化したセラピストもいました。また、音楽家やバレエダンサーのみを専門に扱うセラピストもいました。さらにその後、浮腫療法、心身療法、高齢者患者への治療を専門とする理学療法士が登場した。私たちは戦争の犠牲者も非常に多く治療しました。これらの患者には特別なアプローチが必要でした。多くの場合、身体的な症状だけでなく、それ以上に精神的な問題を抱えていることが多かったのです。さらに、これらの患者の治療期間は通常よりもはるかに長くなりました。それでも、これらの患者に対しては別の料金を請求することは許されませんでした。つまり、私の時代には、理学療法士は「ただの」理学療法士でした。私たちはあらゆる疾患を治療していました。とはいえ、当時の私の関心は（スポーツ）怪我の方に向いていました。もちろん、患者はサッカー選手だけではありませんでした。バレエダンサー、パフォーマー、アスリート、バスケットボール選手、自転車選手、ボート選手なども、転倒や打撲、あるいは過度の負荷によって怪我をした際、頻繁に当院を訪れていました。こうした人々全員に、特別なアプローチが必要でした。決して「ちょっと」怪我を治療するだけというものではありませんでした。私たちは、履物、服装、トレーニングプログラム、スポーツや競技中の姿勢などを総合的に検討し、それに基づいて治療計画を立てました。当時、私たちのアプローチは業界をリードするものであり、そのおかげで診療所は患者で溢れかえっていました。誰でも簡単に治療を受けられるわけではありませんでした。医師からの紹介が必要だったのです。.

参照パターン
しかし、紹介の傾向は医師の知識と密接に関連していた。当時の医師の理解は不十分だった。むしろ、理解が欠如していることさえ多かった。医師たちから、自分の患者を治療できるかどうか、またその際に私がどのような処置を行うのかという問い合わせの電話が頻繁にかかってきた。月に一度、月曜日の夜には、必ず数人の専門医や一般開業医が私の診療所を訪れ、私の働きぶりを見学していた。その際、私は一種の「研修講座」のようなものを行っていた。現在では、これを「ワークショップ」と呼ぶ。これにより、私はこれらの医師たちと非常に良好な関係を築くことができた。専門医としては、ストーク、フーツマンス、デ・フォフト、ワワルントゥ、マルティ、ファン・デル・バイル、ノア、ファン・スウォル、一般開業医としては、レヴィ、ウェイエル、デ・ゴーイ、メイ、ドクター、そして後にヴェルホルスト、ファン・デル・ハート、フーンハウト、サルルイといった方々がいました。その他にも数え切れないほど多くの方がいました。それは素晴らしい夜であり、誰にとっても非常に勉強になるものでした。残念ながら、昨今の医師たちは非常に多忙で、こうしたことに時間を割く余裕がなくなってしまいました。私は毎月、彼らの患者たちの近況を報告していました。特定の問題について話し合うために、しばしばこれらの医師たちを訪ねました。しかし、もちろん電話で医師たちに連絡を取るのも簡単でした。多忙な診療の中でも、彼らはいつも私の話に耳を傾けてくれました。.

アクセシビリティ
現在では、ごく一部の例外を除き、状況は大きく異なっています。医師と電話で話すためには、何度も電話をかけなければなりません。電話に出られないか、留守番電話が流れるかのどちらかです。医師から折り返しの電話がかかってくることは、たいていありません。受付のスタッフが応対し、医師に「少しお時間がありますか」と確認するか、私の質問を伝えてくれます。これはしばしば厄介なことです。セラピストがすぐに医師の助言を必要としているにもかかわらず、それが叶わないことがよくあります。専門医やかかりつけ医との連絡は極めて重要です。これは理学療法士にとってだけでなく、何よりも患者にとって重要です。患者にマッサージを施してもよいか、抗凝固剤やβ遮断薬を服用していないか？体内に異物が埋め込まれていないか？例えば、人工股関節や人工膝関節などです。私たちが超短波療法で治療することになったある患者さんのことを思い出します。医師は、その患者さんがペースメーカーを装着していることを、私たちへの紹介状に記載し忘れていました。患者さん自身も、それがごく当たり前のことだったため、そのことを伝えていなかったのです。そのような状況では、すぐに医師に電話できる体制が必要なのです。また、待合室で脳出血を起こした患者さんの場合はどうでしょうか？医師とは連絡が取れませんでしたが、幸いにも当時のウィルヘルミナ・ガスト・ハウスに患者さんを入院させることができました。その後、その医師が花束を持って感謝しに来てくれました！こうした紹介は極めて重要視されるようになり、1989年には当時の保健省次官ディック・ディース氏が、「かかりつけ医から理学療法士への紹介制度を限定的な規模で導入する」ことに同意しました。「そうすることで、より効率的かつ低コストで業務を行えるようになる。一般開業医は的確に専門医への紹介を行い、その結果、専門医による不必要な治療が減少する。さらに、理学療法士は在宅ケアや一般開業医に対して、自身の専門性をより効果的に発揮できるようになる。この計画の実現には、1990年から1992年にかけて60万グルデンが費やされた。この制度は試験的な性格を帯びていた」。幸いなことに、現在では紹介状は不要となっている。これにより、患者はより迅速に治療を受けられるようになり、医師の診察回数を減らすことができるという利点がある。ただし、慢性疾患（当時の保健大臣ボルストが作成したリストに掲載されているもの）については、2008年以降も紹介状が必要であり、多くの場合、承認も必要となっている。.

参照
もちろん、ディースが書いているほど単純な話ではなかった。理学療法に関する知識がほとんどないため、医師は理学療法士が単なる「マッサージ」以上のことができることを知らないのだ。理学療法士は、何でもかんでも放り込んでおける「受け皿」のような存在と見なされることが多かった。患者に痛みがあり、医師がその原因を特定できない場合、その「治療法」は「理学療法士への紹介」だった。多くの疾患でこのような対応がなされていた。しかし、こうした限られた認識ゆえに、理学療法士への紹介が少なすぎたという側面もあった。かかりつけ医は、むしろ患者を専門医に紹介することを好む。その結果、患者は不必要な、時には危険さえ伴う検査を頻繁に受けさせられることになる。さらに、患者が診察を受けるまでには待ち時間が生じる。そして、患者はしばしば不必要な一連の処置に巻き込まれてしまう：

1. 多くの場合、不必要なレントゲン撮影
2. 有害な医薬品、副作用を伴うもの
3. 不要な撮影
4. 不要な静養
5. 作業中断。.

こうした事情により、費用が跳ね上がっています。理学療法はそれよりもはるかに安価であるため、患者にはその選択肢が与えられないことがよくあります。仮に紹介されたとしても、医師からの治療に関するアドバイスは、多くの場合、不正確であるか不十分です。こうした状況は不必要な問題、時には対立さえも引き起こし、その結果、患者が犠牲になることもあります。.

自由な選択？
幸いなことに、現在では状況が異なっています。患者は自由に理学療法士を選ぶことができます。自分自身の選択によるものです。もっとも、一部の医師は「自分専用の」理学療法士を抱えていることもよくあります。残念ながら、現状ではそれが行き過ぎているのが実情です。保険会社の中には、理学療法士に自分たちの望む通りのことを正確に行わせようとするところがあります。その理学療法士が保険会社と契約を結べば、少し多めの報酬が支払われる仕組みです。これはスキャンダラスな慣行であり、多くの反発を招いています。幸いなことに。昨今、人々は治療そのものよりも、むしろその費用ばかりに注目しています。すべてをできるだけ安く済ませようとしています。そのため、これらすべてを計算し、管理するためのマネージャーが必要とされています。つまり、医療界には多くの問題があり、今後も問題が生じ続ける中で、これはまさに誤った状況なのです。著名な専門医であるスマルハウト教授は、この件について一連のコラムを執筆しました。.

参照パターン
医師の転院指示の状況はどうなっていますか？
紹介を行う医師も、当然ながら理学療法に対して一定の期待を抱いています。この期待は、通常、紹介のパターンと密接に関連しています。.

1. 患者には明確な疾患がある。医師は患者の病状を正確に把握しており、その患者を他の医療機関へ紹介する。これは「意図的な紹介」と呼ばれる。.
2. 医師は正確な原因が分からず、自分では（もはや）何もできない。そこで、その患者を他の医療機関に紹介する。患者はひとまず受け入れてもらえた。これで少しは一息つける。当面、その患者は当院に来なくなる。.
3. 医師が「また何か処置が施された。患者は（とりあえず）満足している」と考えるかどうか。.
4. 医師も原因が分からない。患者の症状は漠然としている。あちこちが少し痛む。.
理学療法士に相談すれば、解決の糸口が見つかるかもしれません。治療の結果がどうなるか、様子を見てみましょう。痛みが和らぐかもしれません。いずれにせよ、何か対策が講じられることになります。.
5. 患者はリハビリに取り掛かる。練習こそが治療法だ。自宅でも同様である。.
6. 患者は（一時的に）隔離状態から解放される。.
7. 患者自身の要望。.
8. セカンドオピニオンの紹介。患者が理学療法士による治療を長期間受けていても目立った改善が見られない場合、別の専門家に診てもらうのが良いこともあります。時には、患者自身の希望による場合もあります。.

これらはすべて、医師が患者を紹介する理由であり、また医師自身もひと息つくための理由でもあります。.

ツール

理学療法士が使用する器具にはどのようなものがありますか？.

理学療法士にとって、最も優れた道具は今も昔も「手」です。手は、マッサージや診察時の触診、タポテール（粘液が詰まっている場合の叩打マッサージ［現在は行われていません］）、そして受動運動の際に用いられます。その際、理学療法士は自分の手を使って、患者が特定の運動を行えるようサポートします。.
このように、セラピストはマッサージを行う際に、他にもさまざまな道具を用いています。.

1. 油
2. 石鹸
3. パウダー
4. クリーム。痛みを和らげたり、あざを軽減したり、筋肉や関節を少し温めたりする効果のあるクリームもあります。.
5. ジェル。主に冷却に使用される。また、超音波治療の際の介在剤としても用いられる。.

マッサージやエクササイズ以外にも、さまざまな補助ツールがあります。これらは「アプリ」と呼ばれています。.
例えば、次のようなものがあります：

1. 超音波（Ultra-Schall）
2. ダイナミック電流、干渉電流
3. 超短波とキュラパルス
4. レーザー
5. パラフィン
6. アイスクリーム
7. 水
8. 赤外線ヒーター。昔は「赤いランプ」と呼ばれていた。

これらの治療法はすべて、多くの疾患の治療に活用できます。特に筋肉や関節の不調に効果的です。以前は、現在よりもはるかに頻繁にこれらの補助器具が使われていました。それは残念なことだと思います。なぜなら、これらの治療法は治療において常に私たちを大いに助けてくれたからです。これらの治療法を使えば、使わなかった場合よりも早く怪我を治すことができました。しかし、今日ではこれらの治療法は（ほとんど）使われなくなってしまいました。リハビリテーションに重点が置かれているのです。このことも一因となり、怪我が治るまでに以前よりもはるかに長い時間がかかることが多くなっています。.

練習では、以下のような教材が頻繁に活用されました：
1. 自転車
2. エアロバイクまたはローイングマシン
3. ボール
4. 棒または棍棒
5. 重み付け
6. 壁掛けラックとベンチ。.
7. ロープ

私が在籍していた頃、アヤックスではそのベンチがスポーツ界の象徴となっていた。有名なリハビリトレーナー、ボビー・ハームスはいつもベンチを使っていました。彼はそのベンチを使って選手たちを徹底的に鍛え上げ、誰が試合に出られる状態に戻ったかを正確に見極めていたのです。彼は選手たちに、片足や両足を使って、さまざまな方法でベンチの上や横を飛び越えさせました。これらは1960年代や70年代のトレーニング方法の一例でした。現在では、特定のメソッドに基づいたトレーニングも多く行われており、理学療法士が常駐しているジムも非常に人気があります。「スポーツスクール」という呼び名も、すでに時代遅れになりつつあります。様々な呼び方が使われていますが、特に「フィットネス」という表現が一般的です。例えば、カーディオフィットネス、呼吸器疾患に対する特別な指導、背中のトレーニング、その他多くの疾患やニーズに対応したプログラムがあります。また、一部の理学療法士は減量指導にも携わっています。多くの場合、クライアントを指導する「パーソナルトレーナー」がいます。しかし、ジム（あるいはどのような名称で呼ぶにせよ）を開業するには、専門的な教育が必要です。残念ながら、その教育を受けていない人が多く、その結果、不必要な怪我を招くことがしばしばあります。.

診療所
昔は、診療所の構成も今とはまったく違っていました。.

1. 個人開業。ここではセラピストが1人だけ勤務していた
2. メアーマン診療所。複数の理学療法士が在籍しており、それぞれが独自の患者を抱えていた
3. 複数の同僚を雇用している診療所の経営者
4. 共同開業している理学療法士
5. 各セラピストが個人事業主として活動しているクリニック。.

通常、診療所は所有者の名前が付けられていました。その後、診療所には、その診療所が立地する地域や通りの名前が付けられることが多くなりました。.

要件
数年後、診療所に対する要件が拡大された。.

1. 彼には簡単に連絡が取れる必要があった。.
2. 入りやすいこと。段差がないこと。したがって、車椅子でも利用可能であること。.
3. 清潔で爽やかであり、十分な採光と安全な床が確保されていなければならなかった。患者が滑ったり、ほこりがたまりやすいような床であってはならない。これは、喘息患者やアレルギーを持つ患者にとって特に重要であった。.
4. もちろん、待合室
5. 臭いのしない良質な暖房器具
6. 独立した治療室
7. 他の患者に会話が聞こえたり姿が見えたりしないよう、患者のプライバシーが確保されていた
8. 清潔で状態の良いソファ、そして清潔なタオルや交換用のペーパーが用意されていること。多くの場合、患者は自分のタオルを持参しなければならなかった。.
9. セラピストと患者の両方が利用できるトイレと手洗い場、および清潔なタオルが用意されていること。.
10. 十分な換気
11. 十分な設備
12. 練習するのに十分なスペース
13. 更衣室があり、コート掛けやハンガー、鏡、そして靴べらが必要だった。.

また、事務処理も整っていなければならなかった。当時は、これらすべての事項が定期的にチェックされていた。それは良いことだった。現在では、実際にはチェックは最小限にとどまっている。さらに、ほぼすべてがコンピュータで行われるようになりました。医療保険会社が突然診療所に立ち入り、検査を行うようなことはもうありません。その代わり、現在ではすべてが厳格なプロトコルに従って行われています。あらゆる疾患に対して、それぞれプロトコルが定められています。.

患者の期待パターン
医師に期待のパターンがあっただけでなく、患者にも当然ながら一定の期待があった：

その人は、次のようなことを望んでいた：

1. 苦情に耳を傾ける
2. 話を聞き、対応するための十分な時間
3. 適切な受け入れと支援
4. かかりつけ医／専門医の見解と一致する意見
5. 適切な指導
6. 適切な処置
7. かかりつけ医には十分な情報が伝えられているのだろうか？
8. 助言を行うこと。.

特に4番目の点については、時折問題が生じることがありました。患者が、医師から「マッサージを受ける必要がある」と書かれた紹介状を持って来院することがあったのです。当時、医師たちはこの表現をよく使っていました。「マッサージを受けてください」とか、「マッサージ師のところへ送りましょう」といった具合に。医師は、実際にはマッサージを受ける必要があるとは必ずしも考えていなかった。しかし、患者はそれを理解できないことがあった。その場合、セラピストは「鞭打ち症」にはマッサージをしてはいけないことを、丁寧に説明しなければならなかった。ただし、痛みの許容範囲内での運動療法や、水治療、機器を用いた治療、あるいはテーピングが必要となる場合もありました。（もちろん、この方法は理学療法の現場で普及し始めたのはもう少し後のことです）。また、治療を一切行ってはならず、安静こそが適切な療法であるというケースもあった。項目8についても、時折混乱が生じた。セラピストはアキレス腱の損傷に対して、かかとの下にインソールや盛り上げ材を装着するよう助言する。一方、医師はこれを不要、あるいは無意味だと考える。医師は、「患者を過度に甘やかすべきではない」と考えていました。これは、医師が治療について十分な知識を持っていないことの、また一つの証拠でした。幸いなことに、状況を理解し、多くのことを理学療法士に任せてくれる医師も大勢いました。しかし、彼らは十分な説明を求めていました。それは当然の権利でした。.

承認申請
つまり、セラピストたちは健康保険組合と提携して業務を行っていた。そのため、健康保険組合と契約を結ぶ必要があった。ある健康保険組合と契約を結んでいれば、通常は他の健康保険組合の患者も治療することができた。健康保険組合の被保険者を治療するには、その健康保険組合からの承認が必要だった。主治医は、患者が加入している健康保険組合に対して、そのような承認を申請しなければなりませんでした。「承認なしでは治療は行えない」という原則です。健康保険組合は、被保険者が最適な医療を受けられるよう監督しています。健康保険組合に所属する医師や顧問理学療法士がこれを確認します。医療顧問は、治療期間（通常）6週間（週2回の治療）を経た後、各患者について、担当理学療法士から報告を受ける必要があります。治療終了時には、理学療法士が月に1回、健康保険組合に請求書を送付します。この請求書には、患者の氏名、住所、生年月日、疾患、治療内容、および治療期間が記載された所定の用紙を添付する必要があります。.

経費精算
健康保険組合は、請求書を理学療法士に直接支払います。.

自費診療の患者の場合は、事情が少し異なっていました。第一に、料金が高かったこと、第二に、請求書を患者に送付していたことです。保険会社は、その請求書を患者に直接支払っていました。何しろ、患者こそが保険会社との契約者だったからです。その結果、患者が理学療法士への支払いを忘れてしまったり、「お金を受け取った覚えがない」と言ったりすることが時々ありました。現在では、支払いの手続きははるかに簡単になっています。健康保険加入者と自費患者の区別はなくなりました。また、（ボストリストに掲載された疾患を除き）事前承認も不要となり、理学療法士が請求書を直接保険会社に送付すると、保険会社は1ヶ月後にその金額を支払います。現在では、27～28ユーロの範囲内の一律料金制度も導入されています。在宅治療が必要な患者の場合、10～11ユーロの追加報酬が支払われます。治療時間は関係ありません。また、1日2回の治療も認められなくなりました。患者が背中と膝の痛みを訴えてセラピストを訪れた場合、1回のセッションで両方を治療することはできません。背中か膝のどちらか一方のみです。これは、控えめに言っても奇妙なことです。月曜日に患者が膝の治療のために来院し、火曜日に背中の治療のために再来院しなければならない。浮腫療法（例えば、リンパ節が摘出された乳房切除術後など）を受ける患者の場合、セラピストは標準料金の1.5倍の料金で45分間治療を行うことが許されています。これは手技療法にも当てはまります。以前は、セラピストは通常の業務に加え、保険会社の経理担当も兼任していました。しかし、現在は状況が変わっています。支払いの処理はVecozoを通じて行われます。これは「医療における安全な通信（Veilige Communicatie in de Zorg）」の頭文字を取ったものです。Vecozoは、医療・パラメディカル従事者と医療保険会社との間の仲介機関としての役割を果たしています。請求処理に関しても同様です。医療保険会社と締結すべき契約は、デジタルで行われます。毎年新しい契約書が発行され、それをコンピュータ上で署名する必要があります。もしコンピュータを持っていなかったら、どうすればよいのでしょうか？Vecozoには132,400人以上の医療提供者が加盟しています。同社のウェブサイトを通じて、患者の保険情報などを照会することができます。ただし、これはVektis規格に準拠した請求ソフトウェアパッケージを所有している場合にのみ可能です。 Vekisは医療分野の情報センターです。オランダにおける医療の費用や質に関するデータを収集・分析しています。サービスは無料です！どのセラピストも、自身の証明書を申請することができます。以前は、自分で日次報告書を作成し、それを毎月健康保険組合に送付しなければなりませんでした。多くの場合、顧問医師や理学療法士によって、治療が（もはや）必要ないと判断されることがありました。そのため、頻繁に摩擦が生じていました。その助言は、患者を診察したり、症状について質問したりすることなく、机の上から下されることが多かったのです。この医師やセラピストは、健康保険組合の職員でした。民間保険会社も、顧問医師や理学療法士を雇用していました。彼らの助言は概してより専門的であり、さらに治療の有用性についても説得しやすかったのです。これらのアドバイザーたちの助言には、ほとんど一貫したパターンが見られませんでした。彼らの助言は予測不可能でした。特に医師の場合がそうでした。助言は拘束力があり、協議の余地はありませんでした。もちろん、これらの人々の任務の一つは、保険会社にとっての費用を管理し、それを可能な限り低く抑えることでした。.

助言役の同僚
アドバイザーとしての理学療法士は、どちらかといえば同僚のような立場をとっていました。問題が生じた際には、しばしば電話で協議が行われました。その際、以前に下された決定が覆されることもよくありました。治療が本当に必要であることを医師や理学療法士に納得させることができなかった場合、患者はしばしば怒りを露わにした。保険会社だけでなく、治療を担当した理学療法士に対してもだ。中には、別の理学療法士のもとへ行きたいと望む患者さえいた。「あの人なら何とかしてくれるだろう」と。時には、担当の理学療法士の知らないところで、患者が検査のために「招待」されることもありました。その際、セラピストが治療にどれくらいの時間を費やしているか、患者は満足しているか、治療は効果があったか、今後の見通しはどうかといった質問をされた。さらに、セラピストが請求している治療内容が実際に行われたものかどうかまで尋ねられることもあった。とんでもない質問だ。患者が、セラピストの仕事ぶりが良いかどうかを判断するのは難しい。また、請求内容が正しいかどうかも判断できない。患者にとっては、満足しているか否か、そして理学療法士と気が合うか否か、それだけです。もし患者が、監査を行う医師や理学療法士のもとを訪れたという話を理学療法士に持ちかけた場合、それはあまり愉快なことではありませんでした。また、患者から医師に圧力をかけられることもよくありました。「保険会社は、この疾患についてはもう給付しません。」そう言われると、最終的には別の適応症に変更され、患者はやはり承認を得ることができました。そして、誰もが満足したのです！現在、全国統一の定額料金はありません。保険会社が料金を決定しており、これは保険会社ごとに異なります。例えば「Fysioroadmap」（特定のコンピュータプログラムに従って患者に対して非常に詳細な測定などを行うもので、その使用には特別な講習の受講が必要）を使用している理学療法士は、より高い料金を受け取ります。これはもちろん、とんでもない話です。重要なのは専門性であり、どの団体に所属しているかではありません。その点については、セラピストに自由が与えられるべきです。以前は、どのような治療内容であっても、あらゆる種類の治療費を請求することができました。例えば、まず患者にパラフィン療法を施し、次にマッサージを行い、最後に少し運動をさせた場合、これらは3つの異なる料金項目となり、それらを合計して請求することができたのです。もちろん、これを利用しようとするケースもたまにはありました。特に、あまり忙しくないセラピストの間で。しかし、当時は適切な監査が行われていたため、問題はそれほど深刻ではなく、保険会社も請求状況に不満を抱くことはありませんでした。.

患者はどのように獲得するのでしょうか？
患者を獲得するには、医師たちに頼らざるを得なかった。そこで問題となったのは、
1. 医師たちはあなたの診療所を知っていますか？
2. みんなは君のことを気に入っている？
3. 診療所は近くにありますか？
4. その患者さんが患っている病気についてご存知ですか？

医師には「専属」の理学療法士がいることがよくありました。その場合、患者は「この理学療法士」と具体的に指名しなければなりませんでした。それが医師との間で摩擦を生むこともありました。患者はどうしても特定の理学療法士に診てもらいたいと望んでいました。「父や母、兄、叔母が、その理学療法士のおかげでとても良くなったんだ！」といった理由からです。あるいは、理学療法士に電話がかかってきて、「医師にちょっと連絡してもらえないか」と頼まれることもありました。.
でも、どうやって医師たちの間で知られるようになったのですか？

広告
宣伝活動は禁止されていた。近所の医師に自己紹介に行ったり、名刺を渡したりすることはできたが、それ以上のことは許されなかった。あとは、その医師が患者を自分に紹介してくれるかどうかを待つしかなかった。私はその点で苦労した。スポーツ界では、自分が着ているウェアや履いているシューズの宣伝が行われている。私がアヤックスに所属していた頃もそうでした。チームメイトたちが着ているトレーニングウェアを私も着れば、大金を稼げたでしょう。しかし、私はそうしませんでした。勇気がなかったのです。所属する職業団体とトラブルになりたくなかったからです。それに加え、真の同僚意識が欠けていることも時々ありました。理学療法士同士の協議といったものは、ほとんどありませんでした。私は一時期、アムステルダムにあるオランダ独立理学療法士協会（NVVF）の会長として、苦情対応に追われていました。そのほとんどは、同僚が患者を横取りした、あるいは自宅周辺の郵便受けにチラシを投函したという内容だった。すると人々は「宣伝だ」と非難した。それは同僚としてのマナーに反する。患者を横取りしてはならず、相談を行い、必要であれば、その特定の疾患についてより専門性の高い同僚に患者を紹介すべきです。これは常に難しい問題でした。紹介が行われることはめったになく、宣伝活動は同僚としてのマナーに反するものとされていました。当時、私はレフェラーという同僚と頻繁に交流がありました。彼は多くの理学療法士を育成しました。その後、彼はアメリカに移住し、数年で繁盛する診療所を築き上げました。海外、とりわけアメリカやカナダでは、広告を出すことは当時も今もごく一般的なことでした。医師、歯科医師、弁護士、病院、そして理学療法士までもが、自身の診療所を宣伝しています。多くの場合、美しいイルミネーション看板を使って宣伝することさえあります。意見は大きく分かれていましたが、ここでは広告が許可されていませんでした。そのせいで、私は多額の収入機会を逃してしまいました。様々な企業が、自社のロゴや靴、服、バッグを身につけて宣伝してほしいと依頼してきましたが、私は常にそれを断り続けていました。協会からこの件で指摘されるのではないかと恐れていたからです。 1972年10月、私はアヤックスを退団しました。* それにより、4人のスタッフと共に診療所を拡大することができました。ヴァン・ブレエ通りからライレス通り88番地へ移転したのは、1971年のことでした。 40年以上にわたり、そこで診療所を営んできました。その間、何千人もの患者さんを治療してきました。長年にわたり、実に多様な方々を支援してきました。今でも通院してくださる患者さんもいらっしゃいます。フルタイムでの勤務を辞めた後も、週に1日は診療所に通っていました。もちろん、長年にわたり診療の運営や設備は変化してきました。しかし、この仕事への情熱は私たち全員の中に今も残っています。マッサージや運動療法に加え、現在では予防やリハビリテーションにも多くの力を注いでいます。かつてはウォールバーとエクササイズベンチしかなかったトレーニングルームも、今では最先端の機器で満たされています。とはいえ、私たちは一般的なスポーツジムとは一線を画しています。さらに、私は様々な症状に対して独自の治療法を持っています。.

政府による監督
政府による監督は最小限にとどまっています。一度「Bigregister」およびKNGFの品質登録簿に登録されると、定期的に継続教育を受けることが求められます。これに対してポイントが付与されます。また、専門分野ごとの分類もあり、それぞれについて別途ポイントを取得する必要があります。これまでに、5つの異なるコースが開講されてきました。具体的には、「方法論に基づく実践」、「報告書の作成」、「エビデンスに基づく実践（つまり、すべての処置に科学的根拠が求められること）」、「DTF（理学療法への直接アクセス）」、そして「コミュニケーション」です。これらのコースの受講は義務付けられていました。なぜいつも英語の言葉ばかりが使われるのか、私にはよく分かりません。オランダ語でも「十分に興味深い」表現ができるはずなのに！私は以前から、この慣習を少し不合理だと感じていました。そもそも、あらゆる疾患について知識を持っている必要があります。つまり、オールラウンドな知識が求められるのです。ある種の登録簿に登録されているかどうかで、セラピストの専門知識が決まるわけではありません。さらに、講座の講師はたいてい卒業したばかりの同僚たちです。彼らは、長年にわたり現場で働いてきたベテランのセラピストたちよりも知識が乏しいことがよくあります。本当の専門知識は、本からではなく、現場でこそしっかりと身につくものです。だからこそ、まずは「現場を見学する」ことをお勧めするのです。.

同僚との協調性
当初、あなたは他の診療所の同僚たちと非常に協調的な関係を築いていました。しかし、競争が激化すればするほど、協議が行われる機会は減っていきます。私が自由職業団体の役員を務めていた数年間、議題には常に「同僚愛」が掲げられていました。互いの患者を奪い合わないこと。同僚を貶めないこと。ましてや患者の前でそんなことは絶対にしないこと。遠慮なく相談してください。特定の疾患について完全に把握できていないことを恥じる必要はありません。何しろ、すべてを知り尽くすことはできません。特に、キャリアを始めたばかりの頃はなおさらです。私は初期の頃、病気の同僚や休暇中の同僚の代わりに診療を引き受けることがありました。ある朝、そこで同僚が患者さんに「以前はどこの先生に診てもらっていましたか」と尋ねているのを耳にしました。それは同僚Xだった。彼は彼女の肩を治療していた。その時、私の同僚はこう言った。「良いセラピストだけど、肩のことだけは分かっていない」。その言葉は今でも私の心に刻まれている。しかし、医師たちと同じように、私たちの職業にもある種の嫉妬は存在する。残念だが、それが現実だ。.

協議を行う
患者に最適なケアを提供するためには、定期的に協議を行う必要があります。.
1. かかりつけ医との診察
2. 専門家
3. 足病医
4. 楽器職人
5. 在宅介護
6. 看護師
7. 輸送

つまり、治療以外にも、さらに多くの作業を行わなければならない。実際には、次のようなことを頻繁にこなさなければならない：

1. 患者の搬送
2. 健康保険会社への書類記入のサポート
3. 着替えの手助け
4. 患者のために、かかりつけ医や他の専門分野の医療従事者へ電話をかけるなど、連絡を取り合うこと。.
5. 車椅子、歩行器、および／または駐車許可証の購入に関するアドバイス

もちろん、これが常に起こるわけではありません。患者の年齢にもよります。高齢の患者は、若い患者に比べて、さまざまなことにかなり苦労することがよくあります。多くの場合、まだパソコンを持っていないか、あるいは特定の書類の記入が複雑すぎて理解できないことがあります。在宅で患者さんをケアする場合、そのケアはさらに手厚くなることもよくあります。時には、服を脱がせるのを手伝ったり、お風呂に入れたり出したりする手助けが必要になることもあります。コーヒーや紅茶を淹れることもあります。ベッドから起き上がれず、数日間も食事をとっていなかった患者さんに遭遇したこともあります。そんな時は、いつも何か食べ物を用意したり、時には患者さんのために買い物に出かけたりもしました。こうしたことは、最近の若い同僚たちにはほとんど見られなくなりました。.

2人の患者
私の患者さんは、優しいご老婦人でした。ご主人が亡くなってからは、わがままでよく吠える小型犬と一緒に、大きなマンションの4階にある小さなアパートで暮らしていました。その女性は重病だったため、私は彼女の自宅へ訪問して治療を行わなければなりませんでした。治療内容は、慎重で優しく、患者の体に合わせるようなマッサージと呼吸法でした。これらはすべて、主治医の指示に基づいたものでした。治療の後、私はよく彼女のためにコーヒーや紅茶を淹れたり、時にはさっと用事を済ませたりもしました。他に彼女のために何かをしてくれる人は誰もいませんでした。彼女には子供がおらず、在宅介護は週に2回しか来ませんでした。私はかかりつけ医と相談し、毎日地域看護師が訪れて、彼女の体を洗い、ベッドを整えてもらえるよう手配しました。また、薬の管理も必要でした。しばらくすると、彼女はこれらのことを再び自分でできるようになりました。当時は、それもセラピストの役割の一つだと私は考えていました！ ***

ある晩、ある患者さんから電話がありました。彼女は突然転んでしまったそうです。いいえ、敷物や電話のコードなどが原因ではありませんでした。ちょっと来てくれないか、と頼まれました。それは医師からの依頼だった。以前にもこの患者さんのところへ行ったことがあったので、彼女のことなら知っていた。大げさな様子ではなかったので、ちょっと様子を見に行くことにした。彼女の膝は赤く、少し腫れていた。私は冷蔵庫から角氷を取り出し、ビニール袋に入れて、その上から布巾で包みました。それを20分間、膝に当てておくようにと伝えました。その間、私は彼女のかかりつけ医に電話をかけました。「そのままで結構です」と彼は言いました。私は、人がそう簡単に転ぶものなのかと不思議に思いました。しかし、その医師は似たようなケースを何度も経験しているようでした。その女性は1日4回、氷パックをするように言われた。何かあればいつでも私に電話していいと言われた。土曜日の午後、私は様子を見に行った。その女性はひどい頭痛でベッドに横になっていた。膝の状態は良くなっていた。ただ、歩くのが少し難しく、排尿や排便の際に力を入れると頭痛がするとのことだった。私はすぐにかかりつけ医に電話した。何かおかしいと感じていたのだ。ホークストラートで実習をしていた時、以前にも似たようなケースを経験したことがあった。その時はとても悲惨な結末を迎えた。結局、脳腫瘍だったことが判明したのだ。かかりつけの医師は当直ではなかったが、当直医が彼に折り返し電話するよう手配してくれるとのことだった。そして、その通りになった。私は観察結果を伝えた。彼は月曜日に診察し、その後私に電話をくれるとのことだった。月曜日の午後、医師から電話があった。「それほど深刻な状態ではないよ」と彼は言いました。私は慎重に、頭の中に何かある可能性はないかと尋ねました。「馬鹿なことを言うな」と彼は答えました。「とにかくマッサージを続けていれば、すべてうまくいくさ」。私は週に2回、忠実にマッサージをしに行った。彼女は家では何もする必要がなかった。彼女には「メイド」がいて、手厚く世話をしていた。1週間後に再び訪ねると、彼女はベッドに横たわっていた。頭痛は悪化し、また転倒してしまったのだ。彼女の容態は徐々に悪化していった。話し方が以前と違うように感じられた。また、歩くのが難しくなっていることにも気づいた。彼女はよろめき、バランスをうまく保てなくなっていた。私はまた医師に電話をかけた。「本当に頭の中に異常はないんですか？」と私は再び尋ねた。「医学書を調べてみたんですが、もしかしたら腫瘍の可能性もあるんじゃないでしょうか」。「馬鹿なことを言うな。とりあえずマッサージでもして、他にやりたいことがあればやっておけ。今日か明日、また診ていくから」。マッサージなど、もはやほとんどできなくなっていた。私は彼女をベッドから起こし、シャワーや着替えを手伝った。その後、彼女は家の中を少しだけ歩くことができた。階段を上ることは不可能だった。手の力も衰えていた。時々、何気なく物を手から落としてしまうこともあった。このままではもう無理だ。私は医師に電話をかけ、電話がつながるとすぐにこう言った。「先生、この患者さんは間違いなく脳腫瘍です」。自分の言葉に自分でも驚いた。「君の言う通りかもしれない。何か手を打たなければならない。すぐに手配するよ」。彼女は救急車でアントニー・ファン・レーウェンフック病院へ搬送された。4日後、検査結果が出た。脳腫瘍が3つ見つかった。手術不能でした。私は病院を訪れました。彼女の痛む筋肉を少しマッサージさせてもらいました。すると、なんと彼女の調子は良くなりました。彼女は退院を許可されました。私は毎日病院に通いました。話をし、そして何よりも彼女の話を聞きました。時々、受動的な運動――腰や膝を動かすような動き――を一緒にしました。彼女は体がこわばりすぎるのを嫌がっていました。「そうしたら、後で歩くのが難しくなるから！」と。しかし、彼女は混乱し始めました。ベッドでお漏らしをしてしまい、排便さえも我慢できなくなってしまいました。痛みもますます強くなっていきました。私はできるだけ頻繁にマッサージをしてあげました。それはどちらかといえば優しくさする程度でしたが、彼女はそれをとても気に入っていました。しかし、痛みはさらに激しくなり、もはや耐えられないほどになってしまいました。.
すると、医師から電話がかかってきた。彼は毎日、モルヒネの注射を打ちに来るとのことだった。そうすれば、あと4日で終わりだ。「もう不必要な苦しみはない」。そうなることは予想していたものの、やはり私は動揺してしまった。その2日後、その女性は亡くなりました。医師と私がその場に立ち会いました。私はロンドンから姪が駆けつけるよう手配しました。姪が葬儀の手配を引き受けてくれました。私は彼女の墓前で、短い追悼の言葉を述べました。彼女は気丈な女性で、私は彼女をとても尊敬していました。.

なぜこの2人の患者を取り上げたのか？
理学療法士という職業は、単にマッサージや運動療法を行うだけではないからです。この職業をしっかりと遂行しようと思えば、それ以上の多くのことが求められます。あらゆる面で、患者さんを「サポートすること」なのです。特に高齢化が進む今、理学療法士の役割はますます重要になっています。当院では、在宅治療を必要とする患者さんが依然として多数いらっしゃいます。もちろん、必要に応じて在宅介護サービスが利用されることも多いですが、時には私たちも支援に駆けつけます。これはこの職業に付随する責務だと考えており、患者さんからも大変感謝されています。「年をとることは悪いことではありませんが、年をとっていること自体は、しばしば問題なのです」。.

運動器がいかに重要かは、うまく動けなくなってみて初めて実感するものです。私たちの運動器、つまり筋肉や関節を侵す疾患は数多く存在します。高齢者が日常生活を送れなくなってしまうことは、深刻な問題です。それは単に痛みがあるからというだけではありません。痛みには結局のところ鎮痛剤がありますから。しかし、社会から取り残されてしまうこと、それこそが本当に辛いのです。ほとんどの患者は、まず理学療法士に紹介されます。理学療法士は患者と協力して治療計画を立てます。多くの場合、それは軽いマッサージ、運動療法、外用療法、そして自宅で行う運動プログラムの作成などです。症状が悪化すると、かかりつけ医は患者を専門医に紹介します。長い待ち時間の末、ようやく詳細な検査が始まります。診断結果は往々にして衝撃的なものです。リウマチ、パーキンソン病、何らかの認知症やアルツハイマー病、あるいは最悪の場合、悪性疾患といったものです。そうなると、誰もが動揺します。当初は「おい、おじいちゃん、さっさとやれよ、大げさなことを言うな」といった反応だったとしても、ここからが本当の苦難、苦痛の道のりの始まりとなることが多いのです。患者本人だけでなく、周囲にとっても。時には、患者は入院を余儀なくされることもあります。高齢の患者さんは、往々にして波乱万丈な過去を持ち、多くのことを経験してきました。彼らは、介護者からの支援に依存することなく、できるだけ早く自立した生活を取り戻したいと願っています。その介護者が誰であれ――例えば
医師、,
理学療法士、,
地域看護、,
在宅介護、,
パートナーまたは家族。.

理学療法士として、あなたは全体の中で重要な役割を担っています。かかりつけ医や専門医には、患者への指導に割く時間がほとんどありません。彼らはたいてい処方箋を発行するだけで、週に1回診察に来る程度です！しかし、支援を必要とする患者さんをケアするのは、まさに私たち理学療法士の役割です。私たちには何が期待されているのでしょうか？実際の治療計画は、痛みの緩和、可動域の改善、そして筋機能の向上から構成されています。一見、すべて順調に進んでいるように見えます。患者の痛みは軽減し、例えば肩の拘縮も緩和されています。動きも良くなってきています。それなのに、患者が「全然うまくいっていない」と答えた時の私たちの驚きは、筆舌に尽くしがたいものです。「自分で服を着たり、ひげを剃ったり、ネクタイを結んだり、ブラジャーのホックを留めたりできなくなった。トランプの集まりや、行きつけのカフェ、劇場などにも行けなくなった。『みんな私を見捨ててしまった』」。この答えの背景には、多くの場合、いくつかの異なる要因が潜んでいます。患者さんが一人暮らしで孤独である。パートナーが横暴である。パートナーがせっかちである。患者さん自身、あるいはパートナーが自分の振る舞いを恥じている。患者さんが恐れている。両親の場合も同様の症状から始まり、その結果は悲惨なものだった。.

理学療法士は何をすべきか、あるいは何ができるのか？
もちろん、まずはしっかりと耳を傾けること。患者さんは今、何を期待しているのだろうか。多くの場合、患者さんは私たちを「最後の頼みの綱」と見なしている。私たちは、自分たちが魔法使いではないことを患者さんに明確に伝えなければなりません。時には手品師のような存在になることもあります。患者さんは私たちと話し、笑い、泣ける存在でなければなりません。患者さんは、理学療法士ならきっと助けてくれるし、自分の症状の解決策さえ知っていると思い込むことがよくあります。予定していた治療計画から外れることも頻繁にあります。もっと多くの対話とアドバイスが必要です。かかりつけ医にさらに相談すべきか、それとも専門医に紹介すべきか？多くの場合、在宅ケア、地域看護、作業療法士、あるいはソーシャルワーカーの協力を仰ぐ必要があります。特定の症状については、歯科医に相談しなければならない場合もあります。患者が一人暮らしの場合は、理学療法士が家族や近所の人、知人と話し合う必要があることもあります。奇妙に聞こえるかもしれませんが、これも理学療法士の仕事の一部です。特に重篤な病気や身体障害のある患者の場合はなおさらです。.

“「私はまだ理学療法士なのだろうか？」
在宅ケアとなると、事態はさらに難しくなる。多くの場合、患者は自宅で率直に話すことができない。患者はしばしばうつ状態にある。何しろ、非常に他人に依存しているからだ。時には、患者が多少攻撃的になることさえある。「あのくだらない理学療法め！」「トイレに行くのを手伝ってくれたり、コーヒーを淹れたり、ネクタイを締めたり、髪をとかしたり、マニキュアを塗ったり、そういったことをしてほしかった」。そう言われると、途方に暮れてしまいます。高齢者への一般的なケアは、かつてから現在に至るまで、できるだけ身体的な自立を維持させることを重視してきました。長年の経験を通じて、患者本人だけでなく、パートナーや家族にとっても、パートナーや父、母が「人間らしく」感じられることの方がはるかに重要だと気づきました。「膝をもう少し曲げられるようになったり、肩のこりがほぐれたりすることよりも、そちらの方がずっと大切なんです」。もちろん、理学療法を軽視してはなりませんが、そこには限界があります。私たち理学療法士にとっても同様です。認知症の高齢者の場合は、さらに困難になります。患者さんは通常、身体的な不調を理由に私たちに紹介されます。病院や介護施設、老人ホームでは、認知症の患者さんはそれほど問題を抱えていません。そこでは対応体制が整っており、必要な支援も受けられます。また、施設内に理学療法士も常駐しています。しかし、診療所や在宅で治療を行う理学療法士にとっては、事情が異なります。疾患そのものに加え、考慮すべき要素がさらに多くあるのです。.
1. 患者に対して、これから何を行うのかを明確に説明しなければならない。.
2. 私たちは、受け入れられるように努めなければならない
3. 患者が怖がったり、怖がったりしないように配慮しなければならない
4. 私たちが患者を理解し、患者も私たちを理解できるようにすること
5. 患者とコミュニケーションが取れる必要があります。時には、すべてを書き留めなければならないこともあります。.

Bij deze groep patiënten is het van belang te weten dat de coördinatie gestoord is. Dat ze geen ‘huiswerk’ kunnen doen en dat de partner of familie weinig tijd heeft voor ons behandelplan. Men heeft al moeite genoeg met de patiënt zelf. Een patient die vaak niets meer zelf kan doen. Ook weinig tot niets meer begrijpt Niet uit huis kan of mag. Dus moet er altijd aan huis worden behandeld. De patiënt herinnert zich ook bijna niets meer. Vaak worden de behandelaars ook niet meer herkend. Alleen dingen van heel vroeger komen nog wel eens boven drijven. Vaak vragen deze patiënten naar hun ouders, die al jaren geleden zijn overleden. Het is dus zeer moeilijk om met een demente patient te werken. Nooit je geduld verliezen en altijd gewoon met de patiënt blijven praten, ook al begrijpt hij of zij er weinig of niets van. In dergelijke situaties is het natuurlijk onmogelijk om alleen maar fysiotherapeut te zijn. Tijdens het oefenen moeten de meeste patiënten opeens naar het toilet. De tijd dat wij bezig zijn wordt door de partner of verzorger vaak benut om ‘even vlug’ wat boodschappen te doen. Dan zijn we dus alleen met de patiënt Dan moeten we vaak dingen met en voor de patiënt doen waarvoor we uiteraard niet zijn gekomen. Samen een liedje zingen, een glaasje water halen. De patiënt wil zijn haar gekamd hebben of zijn bril zit niet goed. Hij of zij is ook zeer snel afgeleid. Zien plotseling iets dat wij niet zien. Wat er ook helemaal niet is. Soms wordt een patient opstandig en klapt dan dicht. Om dit tegen te gaan moeten we vaak spelletjes met hem spelen, puzzelen, voorlezen, muziek laten horen. Daar tussen door moet er natuurlijk wel aandacht worden besteed aan bijvoorbeeld de contractuur van de knie, zijn of haar astma of diverse pijnen. We moeten ons ook realiseren dat deze patient veel meer tijd kost dan ‘gewone’ patiënten. De verwijzer die de patiënt meestal al jaren kent en hem ook heeft zien aftakelen is blij met ons. Want deze patiënten vormen helaas een enorme belasting voor de dokter, de partner, familie, vrienden, kennissen en eventuele andere hulpverleners. Wij zijn in de eerste plaats geroepen voor de lichamelijke aandoening. Maar daarmee is dus de kous niet af. Zijn we eenmaal met de thuisbehandelingen begonnen dan is het bijna altijd een ‘blijvende’ patient. We hebben meestal ook carte-blanche om andere hulpverleners te mogen raadplegen. Onderzoeken hebben aangetoond dat een goede samenwerking tussen de verschillende disciplines in de eerste lijn een optimale patiëntenzorg tot gevolg heeft.

In het bijzonder kan de ergotherapeut vaak verlichting brengen door kleine of zo nodig grote aanpassingen te verrichten. De wijkverpleging en vaak ook de psychiater moet worden ingeschakeld.
We hebben bij deze patiënten te maken met

1. De gezondheid.
2. Het sociaal- maatschappelijke aspect
3. Het sociaal economische aspect (financieel gebied)

De Vergrijzing
Al met al kunnen we stellen dat door de vergrijzing er steeds meer problemen kunnen ontstaan die voor de fysiotherapeut van belang kan zijn. We moeten ons dan bezig houden met de ‘totale’ mens en niet meer alleen met het fysiotherapeut zijn.
Er zijn natuurlijk fysiotherapeuten die zich alleen maar bezig houden met deze patiënten. “De geriatrische fysiotherapeut”. Maar werken met demente mensen komt ook regelmatig voor bij de ‘gewone’ fysiotherapeut en vereist een totaal andere aanpak.

De ‘gewone’ patiënten
Hoe staat het met onze dagelijkse patiënten, die we in de praktijk behandelen?
Veel patiënten blijven lang in de praktijk. Soms zelfs te lang. De reden is meestal eenvoudig te raden.

1. Ze zijn tevreden met de behandelingen
2. Het klikt met de therapeut
3. De klachten verminderen
4. Zij of hij vindt de behandelingen lekker
5. De dokter wil het
6. De therapeut vindt het nodig
7. Kan men later of helemaal niet naar het werk. “Laat u mij maar om tien uur komen, kan ik nog wat uitslapen.” “Ik kom wel om vier uur, dan hoef ik niet meer terug naar mijn werk”.

Maar soms komen patiënten niet meer terug. Daar zijn verschillende redenen voor

1. Het helpt niet
2. De therapeut doet niet wat de patiënt wil, of verwacht
3. Het klikt niet erg tussen patient en therapeut
4. De verzekering betaalt de behandelingen niet (meer)
5. Men heeft een andere therapeut genomen, bijvoorbeeld dichter bij huis
6. Vrienden of kennissen ‘lopen’ bij een ander en zij hebben er baat bij.
7. De dokter vindt het niet meer nodig
8. De therapeut vindt het niet meer nodig. De patiënt is van zijn aandoening genezen, of er is helaas niets meer aan te doen.

De Praktijk
De tegenwoordige praktijk is niet meer te vergelijken met de praktijk die vroeger bestond. Wij hadden en hebben nog altijd een witte jas aan. Als fysiotherapeut heb je een bepaalde status en die wil de patiënt graag zien. Hij of zij wil toch graag een beetje tegen de therapeut, zijn hulpverlener, opkijken. Dat geeft meer vertrouwen. Tegenwoordig heeft men een spijkerbroek met een T-shirt aan. Bovendien noemt men iedereen ook gewoon bij de voornaam. Veel patiënten willen dit niet, maar het moet. Het zou een betere band scheppen met de patiënt Niets is minder waar. Uit onderzoek is weer eens gebleken dat de doorsnee patient naar zijn of haar fysiotherapeut gaat, en niet naar Henk of Marion. Bovendien is een witte jas ook hygiënischer.

De Opleidingen
Ook is de opleiding totaal anders dan vroeger. Minder theoretische vakken. De hoofdvakken zijn anatomie, fysiologie en pathologie. En dan sneller de praktijk in. Waren er vroeger twee of drie opleidingen, tegenwoordig vindt men bijna in iedere grote stad wel een opleiding voor fysiotherapie. ‘De Hogeschool van Amsterdam; the European school of Physiotherapy; Hanze Hogeschool in Groningen, Hogeschool Leiden, Rotterdam, Utrecht en Amsterdam, Saxion Fysiotherapie, Thim Hogeschool voor Fysiotherapie en tenslotte Avaris Hogeschool in Breda. Er is dus keuze genoeg. Ook zijn er veel nascholingscursussen. Bijna op ieder gebied kan men wel een cursus volgen, zoals: Hydrotherapie in de neurologie, het schoudersyndroom, lichaamsbewustwording, stressmanagement, een cursus voor hoofdpijn, neurorevalidatie, rugklachten en bekkenproblemen, COPD en astma. Bij het Nederlands Paramedisch Instituut zijn er nog veel meer cursussen te volgen. Ook het programma in de sportscholen is sterk veranderd. Vroeger kon men in een sportschool judoën, boksen, conditieverbeteren door middel van oefeningen. Kwalijk vind ik het als fysiotherapeuten zich bezig houden met het verkopen van vitamines en dergelijke zaken. Daar zijn we niet voor opgeleid en bovendien werk je niet meer als fysiotherapeut. We moeten af van het imago dat de arts denkt dat wij voor ‘doktertje’ willen spelen.

Een doorsnee-dag
Hoe zag een dag van ons er uit.? Mijn dagen waren overvol. Ik stond om kwart voor zeven op. Bij het ontbijt om kwart over zeven nam ik de agenda door en eventueel wat statussen van bijzondere patiënten. Was er nog tijd over dan las ik de ochtendkrant nog door. Dat kon ik met de patiënten meepraten als het over bepaalde zaken ging!
Even voor acht ben ik dan in de praktijk. Beantwoord enkele vroege bellers en luister het antwoord apparaat af. Dan bespreek ik met de collega’s enkele moeilijke patiënten en verdelen we de huisbezoeken. Met de secretaresse worden duidelijke afspraken gemaakt over te bellen collega’s, artsen en patiënten. Brieven die geschreven moeten worden. Het maken van de rapportage naar de diverse artsen en de te ontvangen bezoekers. Om half negen komen de eerste patiënten binnen. Ieder half uur wordt er gewisseld. Sommige patiënten blijven een uur. Tussen de middag wordt er drie kwartier geluncht. Dan worden er weer diverse patiënten doorgenomen. Speciale aanpassingen voor patiënten besproken.
Met de secretaresse bespreken welke statussen ze moet aanvragen bij de huisarts, ziekenhuis of collega. Het regelen van vervoer voor patiënten, bellen met ziekenfonds, verzekeringsmaatschappijen. Het verkrijgen van hulpmiddelen en aanpassingen in het huis van de patiënt. Half twee komen de eerste patiënten weer. Tussen de patiënten door wordt er koffie of thee gedronken. Ook de patiënten kunnen iets drinken. Vaak nemen de patiënten iets lekkers mee. Half zes gaan de laatste patiënten weg. Dan moet de praktijk worden opgeruimd. Schone lakens en handdoeken worden dan op de banken gelegd. De meeste patiënten nemen hun eigen handdoek mee. Of blijven bij ons in een schone tas met de naam er op.
Twee avonden per week heb ik dan nog spreekuur voor patiënten die overdag beslist niet kunnen komen. De andere avonden heb ik nog een paar patiënten die aan huis behandeld moeten worden. Meestal ben ik om half tien thuis. Dan neem ik de post nog even door en om tien uur sluit ik de dag af. We werkten hard en de sfeer in de praktijk was geweldig. We hadden geen eigen patiënten. We rouleerden. Dat lijkt misschien vreemd, maar het werkte geweldig. Zo leerden de patiënten ons allemaal kennen. Als dan iemand van ons met vakantie ging, of er eens een dag niet was, dan kregen de patiënten geen ‘vreemde’ therapeut aan wie ze dan weer hun hele geschiedenis zouden moeten vertellen.
Wij vonden het goed werken en nog belangrijker vonden we dat de patiënten met dit systeem uiterst tevreden waren.

De “Tetzner”methode
Een van de artsen die ons veel patiënten stuurde was de beroemde chirurg Hans Tetzner. Samen met hem hebben we meer dan zes duizend knieën behandeld. Hij zelf heeft meer dan dertien duizend knieën geopereerd. Tetzner had zijn opleiding in Amerika genoten. Jaren lang werkte hij als chirurg bij de beroemde Mayo Kliniek in Californie
Zijn aanpak was anders dan bij andere artsen. Hij opereerde eerst in de Spinoza Kliniek en later in de Boerhaave Kliniek in Amsterdam. Beide klinieken bestaan als zodanig niet meer. Als de patiënten waren opgenomen dan kwam eerst de narcotiseur een praatje maken. Dan kwam ik. Ik leerde de patiënt enkele oefeningen die hij ieder uur moest doen voor hij of zij werd geopereerd. Dat waren dan spierversterkende oefeningen voor de Quadriceps, de bovenbeenspieren, mobiliserende oefeningen voor knie en enkel en tenslotte nog wat ademhalingsoefeningen. Direct na de operatie werd de knie ingepakt en in een stalen koker gelegd. De patiënt mocht de knie absoluut niet buigen. Dezelfde dag kwam ik dan naar het ziekenhuis voor een behandeling. Ik haalde de koker er af, verwijderde de vette watten en het verband en masseerde het been zeer licht. Ik raakte de knie uiteraard niet aan. Dan kreeg de patiënt een oefenrecept dat hij ieder uur moest uitvoeren. Iedere oefening acht keer. Ik begon dan met het aanspannen van de Quadriceps, het expliciet omlaag drukken van de knie in het bed. Daarna het been een klein stukje optillen, en zo drie tellen vasthouden. Dan weer ietsje optillen en proberen drie kringen te maken. Eerst links om en dan rechts om. Toen was de voet aan de beurt. Allerlei voetbewegingen en kringetjes. De patient moest altijd goed blijven doorademen en vooral niet persen. Aan het voeteneinde plaatste ik altijd een soort stoof waar de patiënt de voet tegen aan moest drukken, zodat er geen spitsvoet kon ontstaan. Na de behandeling deed ik het verband en de koker weer om de knie en het been. De derde dag mocht de koker en het verband er af. Dat deed ik dan altijd. Er mocht dan licht worden gebogen en er werd begonnen met lopen. Eerst met behulp van een loopfiets en de vierde dag zonder hulpmiddelen. In het begin waren de patiënten bang. “Er kan toch niets gebeuren? De wond kan toch niet open gaan”? De vijfde dag gingen we al voorzichtig traplopen. Zodra de patiënt dat kon, en dat was bijna altijd het geval, dan mocht hij of zij naar huis. De eerste week kwam ik nog naar huis en daarna kwam de patient nog twee weken in de praktijk. Na zes weken mocht de patiënt weer alles doen wat hij of zij wilde. Zelfs weer volop gaan sporten. Dat was een fijne tijd en bovendien leerde ik veel van dokter Tetzner Tegenwoordig krijgen de patiënten na een knieoperatie geen nazorg meer. Alleen als de klachten blijven bestaan dan wil de arts nog wel eens doorsturen. Maar het is beslist niet de gewoonte. Het hoort ook niet meer bij de operatie. Het gevolg is wel, dat de knie vaak zeer lang dik blijft. De patiënt is hierdoor beperkt in zijn bewegingen en bovendien zijn er vaak pijnklachten Het zou mijns inziens beter zijn als de patiënt wel een korte tijd zou worden nabehandeld.

Richtlijnen
Het KNGF heeft een praktijkrichtlijn voor o.a. de meniscectomie. Ik zal u de totale richtlijn besparen. Het is een soort van brochure bestaande uit 31 pagina’s en is gedateerd als nummer 6, 2006. Naast deze brochure bestaat er ook een geplastificeerde folder van deze richtlijn. Ik heb de folder eens doorgenomen met een patient. Na een half uur wilde hij weten wanneer ik begon met de behandeling. De dokter had immers een brief mee gegeven. Daar stond toch alles wat ik moest weten in. Waarom dan zelf nog eens voor dokter spelen? Hij had gelijk. Ik ging behandelen op de wijze die ik op mijn stageadressen had geleerd en uit eigen ervaring.

Als voorbeeld zal ik hier toch een verkorte richtlijn voor het lichamelijk onderzoek bij een meniscectomie vermelden:
Inspectie en palpatie:
• hydrops, synovitis (harde zwelling, niet verplaatsbaar), kleur, temperatuur, vorm.
• Pijn bij belasten
• Statistiek, standafwijkingen
• Actualiteit/fase in het ontstekingsproces

Dan het bewegingsonderzoek:
• gangpatroon (dynamisch symmetrisch, met of zonder krukken
• actieve en passieve stabiliteit
• proprioceptie
• spierkracht (functioneel) flexie, extensie, rotatie, lateroflexie
• gevoel van ‘giving way’
• mechanische stabiliteit
• dynamische balans
• lokale/algemene belastbaarheid

Zo staat de folder vol met aandachtspunten of zoals u wilt richtlijnen. Tegenwoordig spreekt men liever over ‘protocollen’.
Ik moet bij deze richtlijnen altijd denken aan mijn eerste acupunctuurlessen. Daar kreeg ik dan een poppetje met allemaal puntjes er op getekend. Dat waren de acupunctuurpunten waar je de naald moest inprikken. Toen mijn Chinese leermeester, dokter Siow, het poppetje later tegen kwam vroeg hij of ik nooit iets had geleerd en zelf niet kon nadenken. “Weg ermee”. Die neiging heb ik ook met de richtlijnen, hoe nuttig ze ook voor sommige fysiotherapeuten kunnen zijn.

De dagelijkse praktijk
De praktijk breidde zich meer en meer uit. Vaak hadden we meer dan honderd patiënten per dag. Maar we waren een geweldig team. We keken nooit naar de klok. We gingen pas naar huis als de laatste patiënten behandeld waren. En dat was vaak laat!
Voor een groot deel waren we gespecialiseerd in blessures. Daardoor kwamen er zeer veel sportmensen naar de praktijk. We behandelden veel voetballers. Niet alleen van Ajax, maar bijna alle amateurclubs in Amsterdam stuurden hun geblesseerde spelers. Tafeltennissers, basketballers, rugbyspelers, zwemmers, allemaal kwamen ze naar de praktijk.
Het was iedere dag weer een feest. Als ik in mijn receptieboek blader dan kom ik vele bekende namen tegen, naast alle onbekenden die ons even dierbaar waren. Ik lees onder andere: Jaap van Zweden, Edo de Waart, Corry van Gorp, Simone Klijnsma, Johnny Kraaijkamp, Rijk de Gooyer, Ton van Duinhoven, Wim Sonneveld, Robert Long, Prins Bernhard, Pia Beck, Marco Bakker, Karel Appel, Rex Harrison, Rudolf Nureyev, Oleg Popov, balletdansers, waaronder Alexander Radius en Han Ebbelaar, Peter Post, Ton Boot, Edgar Vos, Ed van Thijn en nog veel meer beroemdheden. Het was iedere dag een genot om naar de praktijk te gaan.
Er werd veel gelachen en uiteraard soms ook gehuild.

Tuchtcollege
Zo herinner ik mij een patiënte als de dag van gisteren:

De beroemde chirurg Hans Tetzner stuurde mij een patiënte met knieklachten. Deze vrouw, 76 jaar oud, was erg nerveus en leed bovendien aan de ziekte van Parkinson. Ze werd vergezeld door haar dochter, die erg lief en geduldig met haar moeder omging. De patiënte was veel te zwaar en daar ze altijd een staand beroep had gehad, was het geen wonder dat haar knieën het op een gegeven moment hadden begeven. Een ernstige vorm van artrose. In het verleden was de patiënte meerdere malen bij een fysiotherapeut geweest en dat was haar slecht bevallen. Ik overlegde met Tetzner wat precies de bedoeling was. “Ze moet wat mobieler worden, minder pijn krijgen. Deze mevrouw moet eigenlijk vertroeteld worden.” “Geen zware oefeningen,” zei haar dochter nog. Dus besloot ik rustig te masseren, nadat ik de knieën eerst een kwartier had ingepakt met paraffine omslagen. Lekker warm, ontspannend en goed voor de circulatie. Opeens begon de vrouw te huilen. Lange uithalen. “Ik voel me zo rot,”zei ze. “Ik kan niets meer en iedereen laat me in de steek.”
Haar dochter vertelde me dat ze jaren met stoffen op de markt had gestaan. Nu kon ze niet eens meer rustig een kopje koffie drinken, zonder te morsen. Na de eerste behandeling beloofde ik haar een vermindering van pijn in de knieën. ( Ik stelde de meeste patiënten altijd gerust en beloofde ze altijd dat ik iets aan hun aandoening kon doen)
Ik maakte een uitgebreid rapport en stuurde een kopie naar de specialist en de huisarts. Na de vierde behandeling voelde de patiënte zich een stuk beter. Ze had minder pijn en het scheen haar toe dat ze ook beter kon lopen. In ieder geval wat makkelijker. Ik meldde dit aan de specialist. Toen kwam de terugslag op het geestelijke vlak.
Tijdens de zevende behandeling moest ze ineens weer vreselijk huilen. “Mijn kinderen laten mij verrekken. Zelfs mijn dochter. Ik ben alleen hierheen gekomen, met een taxi. Schande!” Ik kalmeerde haar, gaf haar een glaasje water en een half tabletje Seresta. Dit in overleg met haar huisarts. Door haar toestand duurden de behandelingen steeds langer. Maar ik kreeg haar weer kalm. Het beven werd minder hevig en ‘ze had er weer zin in’. Op verzoek van de specialist en van mijn patiënte verlengde ik de behandeling. Het ziekenfonds waarbij mevrouw verzekerd was, wilde eerst een keuring. Dit werd geregeld zonder dat haar huisarts of haar specialist hiervan in kennis werden gesteld!
Het resultaat was verbazingwekkend. Ze mocht niet meer behandeld worden. De arts die haar had gekeurd was een orthopeed die ik niet kende. Ik had ook nog nooit van de man gehoord. Ik belde de dokter op. Na veel vijven en zessen wilde hij wel even aan de telefoon komen. “Ik wil graag even overleggen waarom mevrouw niet meer behandeld mag worden,”zei ik. De dokter wenste hier niet op in te gaan. Hij sprak niet zo graag met mijn soort, zei hij letterlijk. Ik was perplex wat verbeelde deze beginnende orthopeed zich wel! Ik belde hem nogmaals, maar meneer kwam niet meer aan de telefoon. Hij had betere dingen te doen. Ik schreef op advies van andere artsen een brief naar het Medisch Tucht College. Het college nam de zaak hoog op en er volgde een zitting. Tot mijn stomme verbazing werd er een brief ingebracht van mijn patiënte. Keurig met de hand geschreven, waarin mevrouw in juridische termen te kennen gaf niet meer door mij behandeld te willen worden. Dat “beetje wrijven en die warme pap”hielpen immers niet. Bovendien was het ook niet de moeite waard om voor tien minuten helemaal naar mij te moeten komen. Daarvoor was de reistijd te lang. De orthopeed, keurig in grijze broek en blauwe blazer, kwam heel arrogant over. Het irriteerde zelfs de rechter. Hij liet zich juridisch bijstaan door de toenmalige advocaat Anneke Goudsmit. Ik voerde mijn eigen verweer. Ik vertelde de rechters dat de ingebrachte brief onzin was. Ten eerste kon mevrouw vanwege haar Parkinson nauwelijks schrijven en ten tweede was haar kennis van de Nederlandse taal, met alle respect, niet van dien aard dat zij een dergelijke brief had kunnen schrijven. Die moest haar op zijn minst zijn ingefluisterd. De uitspraak volgde na zes weken.
De opmerking over mij werd hem zeer kwalijk genomen. Er was geen duidelijke reden naar voren gekomen waarom de patiënte de behandeling zou moeten staken. In tegendeel zelfs. Bovendien moest de orthopeed zijn excuus aan mij aanbieden,. De orthopeed ging in hoger beroep. Dus met z’n allen naar Den Haag. Daar werden nog meer leugens ingebracht. De rechter vroeg wat de dokter bedoelde met “uw soort”? De orthopeed ging nu stotteren, kreeg een rood hoofd en zei dat hij bedoelde dat de fysiotherapeuten altijd dachten dat zij arts waren. De rechter moest lachen. De dokter moest zich wel realiseren dat hij onder ede stond. Toen toverde zijn advocaat weer een brief te voorschijn met de mededeling dat patiënte slechts vier keer was behandeld en dat ik veertien keer bij het ziekenfonds had gedeclareerd. Gelukkig had ik de afsprakenkaartjes van de patiënte in mijn bezit. Die had ze tijdens haar laatste behandeling vergeten. Ze zaten netjes in een plastic hoesje samen met haar lidmaatschapskaart van het ziekenfonds. Er stonden vijftien afspraken op. Ik overhandigde de rechters mijn status van de patiënte. Hier stond alles keurig op vermeld. Haar huilbuien, de Seresta, de koffie, de glazen water, de vele gesprekken en natuurlijk de therapie. Bovendien had ik ook de duur van de behandelingen vermeld. Dat patiënte mij na iedere behandeling ongevraagd een kus gaf en het jammer vond dat ik haar zoon niet was, vermeldde ik ook nog even. De voorzitter van het Hof gaf de arts tijdens de zittint nog een berisping voor zijn arrogante houding. Weer zes weken later kwam de uitslag. De arts kreeg nu een officiële waarschuwing. Hij had zich niet zoals een arts betaamt tegenover mij gedragen. Bovendien was patiënte juist zeer tevreden over mij en de behandeling.
Tenslotte werd de klacht van de orthopeed dat “Muller alleen maar sportmensen behandelt”weggehoond. Hun beschuldiging over de vermeende malversaties van het ziekenfonds werd afgedaan als lasterpraat. En dat ik hierover geen klacht wilde indienen werd bestempeld als nobel. Een week later kreeg ik een excuusbrief van de dochter. Haar moeder had helemaal niet begrepen waarover het ging. Ze had alleen maar een keer haar handtekening ergens onder moeten zetten. Ik heb haar nog jaren behandeld, met respect van beide kanten. De orthopeed praktiseert nog steeds. Alleen niet meer in Amsterdam.

Notities maken
Waarom nu ook weer deze patiënte genoemd. Ten eerste moeten we te allen tijde onze handelwijze, onze bevindingen, de gesprekken met de patiënt, arts en specialist goed notuleren. Ook de brieven en de verslagen naar de arts en specialist zorgvuldig bewaren. De mondelinge afspraken met patient, arts en zorgverzekeraar altijd op schrift stellen en indien nodig bevestigen. Tegenwoordig kan dat allemaal op de computer en dus is een mail snel verstuurd. Of soms zelfs nog per fax kan dat. Dan moeten we ons niet laten kleineren, door niemand. Ons beroep is zeer waardevol. Duizenden patiënten hebben baat bij onze hulp. En mochten we soms misschien een beetje ‘de dokter’ lijken, dan doen we dat in het belang van de patiënt en zeker niet om ‘dokter te spelen’. Die tijd hebben we gehad! Wel worden we geacht SMART te werken: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden. Wie zou deze termen hebben bedacht? Wat blijft er van ons ‘vrije, mooie’ beroep nog over?

De Beroepsorganisatie II
Vroeger was de beroepsvereniging het Nederlands Genootschap een echte club van collega’s. Daar kon je terecht met vragen, zoals het opstarten van een praktijk, afsprakenkaartjes, de tarieven en nog veel meer. Tegenwoordig is het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie veel meer een club die het beroep alleen maar moeilijk maakt. Er worden verplichtingen opgelegd, nog los van het veel te hoge lidmaatschapgeld, die niet goed zijn voor het beroep. Een beroepsorganisatie is er voor de leden en moet altijd proberen om het beroep zo mooi en eenvoudig te houden of te maken. Ze is helaas geen echte professionele club. Al is het tegenwoordig gelukkig beter dan voeger.
Ze huren wel experts in, maar ze moeten een voorbeeld nemen aan de artsen, specialisten. Die vechten voor hun leden in alle opzichten. Die maken een vuist met zijn allen. Wij blijven een veel te bescheiden vereniging, waar men gemakkelijk over heen loopt. We moeten veel meer doen aan onderzoek. Bewijzen dat fysiotherapie echt helpt. Zelfs beter is dan medicijnen. Niet klakkeloos aannemen dat een rugblessure beter met rust dan met behandelen kan genezen. Dat is lang niet altijd het geval. In mijn tijd dat ik nog voor de NVVF naar Den Haag mocht gaan en met onder andere de heren Dees en Franssen (om er maar twee te noemen) heb gesproken waren ze het roerend met mij eens. Jammer, maar waar.
Er worden ons tegenwoordig zo veel verplichtingen opgelegd dat we naast ons werk als fysiotherapeut veel meer zaken moeten doen. Ongelukkig ben je als je geen computer hebt. Je wordt er toe gedwongen. En iedereen vindt het de gewoonste zaak van de wereld. Schaf maar weer een nieuw programma aan. Doe maar precies wat de verzekeringsmaatschappijen willen. We pikken alles maar. Waarom gaan er zoveel fysiotherapeuten over op de fitness? Anderen verkopen allerlei spullen in de praktijk. Vitaminen, hoofdkussens, voetzooltjes, ga zo maar door. Dat is jammer en mijns inziens ook niet nodig. Ons tarief is al die jaren afgeroomd. Het is dus te weinig. De beroepsorganisatie heeft nauwelijks duidelijk kunnen maken dat een fysiotherapeut een wezenlijke bijdrage levert aan de gezondheidszorg. Dat wij vakmensen zijn met een enorme vakkennis. Kappers, loodgieters, schilders, stukadoors verdienen veel meer per uur. En hoeven er ook niet zoveel bijzaken voor te doen. Er is dus tot nu toe nauwelijks gedegen onderzoek gedaan naar het nut van de fysiotherapie. Onder redactie van collega Thomas J.A. Terlouw is een mooi boek verschenen: “Geschiedenis van de Fysiotherapie gezien door andere ogen”. Ik lees hierin dat op 30 november 1889 werd opgericht het genootschap ter beoefening van de heilgymnastiek in Nederland. Nu is het dan het KNGF. In 1891 kwam het eerste tijdschrift, gewijd aan de Heilgymnastiek. (nog geen massage). We lezen ook dat de heilgymnastiek een onderdeel vormt van de geneeskunde. Toch ondanks alle voorschriften, protocollen, blijft ons vak mooi en boeiend.

Eigen inzicht?
Toen ik begon kon je met je kennis en inzicht iemand goed behandelen. Tegenwoordig volg je andermans kennis. De kennis van het Genootschap voor Fysiotherapie. Ze schrijven via protocollen de behandeling voor. Over de knie heb ik het al gehad, maar zo is er voor bijna iedere aandoening een richtlijn. Zelfs voor de Fysiotherapeutische Verslaglegging. Vroeger hadden we een kaart, waarop we uitgebreid iedere behandeling vermeldden. Hierop stond dan de naam, geboortedatum, en adres van de patiënt, de huisarts en/of specialist, de aandoening, de therapie die wij wilden toepassen en de data dat patient werd behandeld. Indien nodig werden er metingen gedaan, die dan ook werden vermeld. Bij de kaart werd de verwijsbrief met de diagnose en de bevindingen van de verwijzer gedaan. Dat was dan meer dan genoeg. We konden direct met behandelen beginnen. Nu is er in 2003 een richtlijn uitgegeven door de beroepsorganisatie. Die omvat acht uitgebreide punten.

Een stappenplan met verwijzing en aanmelding:
• persoonsgegevens van de patiënt
• verzekeringsgegevens van de patiënt behandelend fysiotherapeut
• huisarts
• verwijsgegevens: – Verwijzer
Specialisme van de verwijzer
Verwijsdatum
Verwijsdiagnose / diagnostische gegevens
Eventuele consultvraag
• Anamnese
• Contractreden / hulpvraag van de patiënt
• Ervaren problemen aangaande functioneren
• Medische (voor) geschiedenis
• Andere of eerdere verleende zorg

• Onderzoek

• Diagnostische verrichtingen
• Bevindingen van de fysiotherapeut
• Resultaten van onderzoek

Zo gaat de verslaglegging maar door. Er zijn bovendien nog een scala aan Plusgegevens. Om dol van te worden. Ik denk dan maar dat het richtlijnen zijn. Want als je echt volgens deze richtlijnen zou gaan werken dan ben je alleen al aan het ontvangen van een patiënt een paar uur bezig. Gelukkig zijn er tegenwoordig computerprogramma’s die een stuk eenvoudiger en veel sneller zijn te gebruiken.

Wij gingen vroeger (en dat doe ik nu nog steeds) als er een patient kwam al bij de eerste behandeling, of zoals u wilt afspraak, direct na een kort inleidend gesprek over tot het behandelen. Tegenwoordig bestaat de eerste ‘behandeling’ uit een vraaggesprek. Daar zijn de meeste patiënten niet erg blij mee. Ze willen zo snel mogelijk van hun klacht af. Onder het behandelen kan men ook praten met de patiënt

Als ik na het ontslag van een patiënt een brief naar de huisarts of specialist stuur dan krijg ik steevast de opmerking dat de brief veel te uitvoerig is. “Ik heb al zo weinig tijd en dan nog al die brieven. Een kort resumé is voor mij meer dan voldoende.
Dat jij voor zulke brieven de tijd hebt. Ongelooflijk”. Daar kan ik het dan mee doen. Ik heb er ook de tijd niet voor, maar ik moet wel. Gelukkig had ik de hulp van een fantastische secretaresse en mijn vrouw.

Nu begrijp ik best dat een pas afgestudeerde fysiotherapeut een dergelijke Richtlijn als voorbeeld best kan gebruiken, maar na verloop van tijd krijgt hij toch zijn eigen invulling.
Ook daarom zou hij/zij eerst een jaartje mee moeten lopen met een gevestigde collega. Dat zou voor beiden goed zijn. Ze kunnen van elkaar leren!
In plaats van een machtiging heb je tegenwoordig te maken met een contract. Hierover lopen de meningen sterkt uiteen.
De meeste fysiotherapeuten hebben een dergelijk contract, maar er is wel veel discussie over. Een aantal denkt zonder contract mogelijk een hoger tarief te kunnen berekenen, gebaseerd op de kwaliteit van het geleverde werk. Maar het feit dat een zorgverzekeraar dan voor een patient minder vergoedt dan aan de behandelaar die wel een contract heeft, weerhoudt nog veel fysiotherapeuten van het zetten van de definitieve stap om geen contract meer af te sluiten.
Het beste zou mijns inziens zijn dat een patient zelf de fysiotherapeut betaalt. Hij kan dan zelf het bedrag van de nota bij zijn/haar zorgverzekeraar terug vorderen.
Dat systeem kennen ze onder andere in België.

Het masseren
Voor mij was het masseren van zeer groot belang. ‘Het voelen’, daar gaat het om. Waarom zijn blinde masseurs zulke goede vaklieden? Zij ‘zien’ alles met hun handen. En dat ios een zeer belangrijk onderdeel van het behandelen.
Daarom ga ik hier wat dieper in op het masseren. De term, ‘Hands off’, die tegenwoordig veel wordt gebruikt, ken ik niet. Ik wil een klacht kunnen voelen. Ik wil weten waar de patiënt echt pijn heeft. Of de spieren inderdaad hard en gespannen zijn. Dan moeten eerst de spieren weer soepel en los worden gemasseerd voordat de patiënt met oefeningen kan beginnen. Vaak komen er patiënten bij mij voor een second opinion. Ze hebben dan al geruime tijd pijn in de rug, in de nek of elders. Ik constateer dan vaak harde, gespannen spieren. Op de vraag of ze gemasseerd worden is het antwoord bijna altijd “Nee”. En dat is jammer. Oefeningen doen is prima, maar het moet wel kunnen zonder pijn. Spierpijn mag in lichte mate. Maar niet zodanig dat men zich een paar dagen niet kan bewegen. Het beste recept dat wij nog steeds toepassen bij spierpijnen is: beginnen met warmte. Wij geven meestal paraffinepakkingen. Dan rustige, cederende massages. Is de pijn minder en de patiënt kan zich weer goed bewegen dan krijgt hij/zij een oefenschema. De oefeningen moeten dan ook thuis worden gedaan. Dat wordt door ons zorgvuldig gecontroleerd. Want vaak zegt een patiënt ‘Ja’, maar is het ‘nee’! Dat laat ik de patiënt een paar oefeningen even voor doen. En dan weet hij/zij ze opeens niet meer zo goed! Een massage bestaat uiteraard niet alleen uit fricties. Bij meerdere patiënten werden fricties met de elleboog uitgevoerd. Dat is natuurlijk raar. Met de handen kan men voelen. Eventueel ook met de voeten, maar zeker niet met de elleboog.

Bij massage kennen we vijf verschillende handgrepen:
• Effleurage, het wrijven of strijken. Het beïnvloedt de bloed- en lymfestroom.
• Petrissage, het kneden. Heeft een diepere werking dan de effleurage. Het kneden is speciaal voor de spieren. Het veroorzaakt een goede doorbloeding, waardoor er een ontspanning en pijnvermindering kan ontstaan. Bij snel kneden wordt het weefsel geactiveerd en bij langzaam kneden ontspannen de spieren.
• Frictie. Frictioneren doet men door met een constante druk op de huid kleine cirkeltjes te maken.
• Het wordt toegepast bij diepliggende spierverhardingen en soms bij geïrriteerd gewrichtskapsel en bij spier- en peesaanhechtingen. Het geeft een sterke doorbloeding in een klein gebied.
• Het is een pijnlijke behandeling, die vaak met ijspakkingen wordt toegepast. Ik deed het nooit zo hard dat ijs nodig was. Maar ik heb het regelmatig gezien van collega’s, tot blauwe plekken aan toe. Ik vind dat men dan te hard te werk is gegaan. Bovendien is het gevaarlijk. Er kan hierdoor zelfs een myositis ossificans ontstaan. ( na een ongeval of te harde ingreep ontstane verkalking van beschadigde spiergedeelten rondom de plaats van de blessure of ingreep)
• Hakken en kloppen, Dit werd vroeger bij een ‘echte’ sportmassage toegepast. en ziet het nog wel bij het wielrennen. Kloppen past men nog wel toe bij bepaalde longaandoeningen waarbij slijm vastzit. Men was er een tijd op tegen, maar tegenwoordig past men deze methode weer meer toe Ik zelf heb er goede resultaten mee bereikt. Het slijm komt los en de patiënt kan nu ook beter ophoesten en daardoor beter en makkelijker ademen.
• Vibreren en schudden. Vibreren paste men vroeger veelvuldig toe. Het is het zeer snel geven van trillingen loodrecht op de huid. Vibreren kan worden gedaan met de hele hand, de vingertoppen of met een machine. Het schudden van spieren past men vaak toe aan het einde van een sportmassage. Speciaal bij de armen en de benen.

Voorzorgsmaatregelen
Massage is een intensieve bezigheid. Soms ook voor de patiënt. Het komt regelmatig voor dat een patient na het masseren moet plassen, of wat slaperig is. Toen ik nog wel eens examen af nam op de Vakschool, was ik zeer streng ten opzichte van het masseren. Niet zo zeer of de student wel heel goed kon masseren, maar meer of hij/zij wel de nodige voorzorgen had genomen.
• Handen wassen
• Geen lange, onverzorgde nagels.
• Geen ringen of horloge dragen
• Geen lange halsketting om de nek.
• Voldoende tussenstof
• De patiënt moest goed en ontspannen liggen.
• De lichaamsdelen die niet werden gemasseerd afdekken.

Dat vond ik erg belangrijk. Het goed masseren leer je alleen in de praktijk en vaak pas na een paar jaar. Hoe gek het ook klinkt. Helaas wordt er tegenwoordig te weinig aandacht besteed aan het masseren. De nadruk ligt veel meer op ‘revalideren’ . Ook in de sport zie je de fysiotherapeut in een mooi trainingspak met een geblesseerde speler op het veld rondjes lopen. Dat is niet de eerste prioriteit van de fysiotherapeut. Zo een speler moet worden overgedragen aan de hersteltrainer. De fysiotherapeut moet zich bezig houden met de geblesseerde spelers binnen en niet buiten. Daar zijn andere vakmensen voor.

Hoewel ik er niet meer direct bij betrokken ben houden de sportblessures mij nog steeds bezig. Waar door zijn er in de afgelopen tijden zo veel jonge sporters getroffen door een hartaandoening? Sommige sporters zijn zelfs overleden? Met de moderne technieken moet je toch kunnen vaststellen of een sporter een hartafwijking heeft. En toch slippen er altijd een paar door, waarvan men de aandoening niet heeft ontdekt, met alle gevolgen van dien. Ik zou het graag verder willen onderzoeken. Waarom duurt het vaak zo lang voordat een blessure is genezen? Waarom wordt er zo weinig gemasseerd? Ik ben nu vijftig jaar bezig en ik ben nog lang niet klaar.
Langs deze weg bedank ik iedereen die het mij mogelijk heeft gemaakt om met zoveel plezier te mogen werken. Mijn vrouw, mijn geweldige medewerkers, de artsen, al de studenten die bij ons stage hebben gelopen en natuurlijk mijn fantastische patiënten.

Amsterdam, juni 2011

*Eerdere uitgaven:

* Sport en Ongevallen
* Alles over Sportblessures
* “Tot vanavond en lief zijn hoor”
* Mijn AJAX
* Blootgeven
* Blootgegeven
* Nunes Vaz
* Mijn Ajaxjaren