50 år som fysioterapeut
Inledning
För tolv år sedan, i samband med att jag fyllde 50 år som sjukgymnast, gjorde jag en genomgång av upp- och nedgångar i vårt fina yrke. Den försvann ner i en låda på mitt skrivbord. Några kollegor och tidigare patienter uppmanade mig att ta fram den igen. Nuförtiden har saker och ting naturligtvis förändrats, men avsikten finns kvar för mig. Och det kan vara roligt att läsa den ändå.
Den 1 juni 2011 var det dags. Då hade jag varit sjukgymnast i 50 år. Hur började det hela? Har vårt yrke förändrats? Är det fortfarande roligt?
Jag föddes som ett "språngbarn". Den 29 februari 1936, ett fint årgångsår. För mina föräldrar och min familj var händelsen en fin gåva. Bara en ljuspunkt i en värld som var särskilt orolig i Tyskland. Till och med skrämmande för många.
Jag växte upp i en fin miljö. Eget rum, massor av leksaker och en mamma och pappa som skämde bort mig väldigt mycket. Tyvärr skulle jag inte få något syskon. Nej, jag skulle få vara ensam. Men då verkligen helt ensam. År 1942 transporterades mina föräldrar via Westerbork till Auschwitz, där de gasades ihjäl tillsammans med tusentals andra.
Jag överlevde kriget genom att kunna gömma mig på nio olika adresser. Jag återvände till Amsterdam efter kriget som en astmatisk, liten, rädd pojke. Fyra år efter mina jämnåriga. Men allt löste sig i slutändan*.
Jag gick på Dongeschool i Amsterdam. En trevlig grundskola där jag inte bara lärde mig räkna och läsa, utan också att leka. Något som jag aldrig fick eller kunde göra under kriget. Därefter följde Amsterdam Lyceum, för att slutligen hamna på Second Public Trade School (OHS). Det visade sig vara ett felaktigt val. Inte för att skolan inte var bra eller rolig, tvärtom. Jag ville ju trots allt bli läkare. Men det fanns ingen grekiska och latin i mitt paket. Så det blev "handel". Jag fick utbildning på den välkända timmerhandeln Ambagtsheer och van der Meulen som biträdande chef. Mellan åttio renrasiga Amsterdammare i timmerhamnen var jag väl skolad. På alla områden.
En annan utbildning
En dag såg min (foster)mamma en annons i tidningen: Opleiding tot Heilgymnast-Masseur. Det var en treårig kvällskurs på Vakschool voor Heilgymnastiek en Massage i Kerkstraat i Amsterdam. Det här verkade vara något för mig. Visserligen inte läkare, men något i den stilen. Att arbeta med människor som det är något fel på. Min tidigare utbildning var mer än tillräcklig för att jag skulle kunna börja. Det fanns inget "ramverk" som jag behövde passa in i. Jag var mycket motiverad och det räckte. Så 1957 påbörjade jag en utbildning som jag aldrig har ångrat. Tvärtom. Lyckligtvis var det en kvällskurs, så jag kunde bara fortsätta att arbeta i trävaruhandeln. Lektionerna hölls i Jan Rodenburgs praktik på Kerkstraat i Amsterdam. På första våningen. Det var Jan Rodenburg själv som höll i massagekurserna, både teori och praktik. Ibland tog hans mor över några gånger. De övriga lektionerna gavs huvudsakligen av doktor Eckhardt. En stor man, med fantastiska kunskaper som han också kunde förmedla till eleverna. Ibland tog doktor van Hasselt (den välkända och berömda familjedoktorn) över lektionerna från honom.
Kvällen började klockan sex och slutade klockan 22.30. Många av oss arbetade under dagen och fick sedan skynda oss för att komma i tid. Det var inte lätt. Första året fick man lära sig mycket utantill, som till exempel: anatomi, fysiologi och hygien. Alla muskler, ben och leder. Och hur dessa fungerar. Hygienämnet var absurt omfattande. Man måste till exempel veta att ett smörpaket inte ska stå bredvid ett margarinpaket på hyllan. Men det var en del av kursen Självklart var det också mycket fokus på första hjälpen. Det andra året upptogs till stor del av föreläsningar i patologi, sjukdomslära och ortopedi, sjukdomar i rörelseapparaten, som ben och muskler. Riktigt roligt blev det för mig när vi började med massagekurser. Känna var smärtan sitter och massera bort den. Jättebra. Under det tredje året var man tvungen att göra praktik. Jag hade turen att bli placerad på det dåvarande Wilhelminasjukhuset hos den berömde läkaren och tennisspelaren Hans van Swol.
Först här lärde jag mig det verkliga yrket. Van Swol var strikt och mycket professionell. Förseningar var uteslutet. Att säga något två gånger var uteslutet. Lyssna, gnäll inte! De kvinnliga patienterna tyckte ibland att det var konstigt och obehagligt att en ung massör kom in i kabinen. Om jag då bad dem att ta av sig tröjan eller blusen, vägrade patienten ibland. Jag visste inte vad jag skulle göra då. Sedan kom van Swol in och det var snart över. Antingen ta av sig kläderna eller gå hem. Efter en tid vande sig både patienten och jag vid det. När det gällde de teoretiska ämnena fick jag stöd av Henk van Leeuwen. Han var utbildad sjukgymnast och arbetade på sjukhuset. Jag har honom att tacka för mycket kunskap. Sedan fick jag göra praktik på rehabiliteringscentret "De Hoogstaat" i Leersum. Jag hade en fantastisk tid där. Min lärare här var Theun Andeweg. En mästare inom sitt område. Jag kände mig som en fullfjädrad massör och rehabiliteringsterapeut där. Jag kallades "bödeln" på grund av min djärva och hårda inställning och behandlingar. Men resultaten var så bra att jag fick frågan om jag inte ville stanna kvar efter min lärlingstid. Här behandlade jag mycket svårt handikappade patienter. Orsaken var oftast en bilolycka eller ett fall.
En patient har alltid stannat kvar hos mig. Mannen var kirurg. Han stod och skulle operera, men halkade till. Han landade på huvudet och föll i koma. Han behöver opereras. Det som till slut återstår är en kontantskörd. Fruktansvärt. Ett barn på ungefär sex år. Under behandlingen sjunger jag barnramsor med honom. "In den Haag daar woont een graaf" kan jag fortfarande sjunga felfritt. I början blev jag upprörd över sådana patienter. Men man lär sig att hantera det. Och vänja sig vid det. Jag skulle gärna ha stannat på Hoogstraat, men det kom något emellan! Min massagelärare Jan Rodenburg var vårdare för AJAX*. Han gillade min massage så mycket att han frågade mig om jag inte ville följa med till Ajax, så att jag kunde hjälpa honom. Jag var såld. Först tre gånger i veckan och senare varje dag. Min lön var 250 gulden i kvartalet. Spelarna var nöjda med mitt arbete och när Rodenburg slutade efter ett år fick jag stanna kvar. Det höll jag på med i fjorton år. Naturligtvis gick min lön upp. Under guldåldern tjänade jag 14 000 gulden netto per år. Det var inte mycket pengar, men jag älskade mitt arbete.
Under tiden hade jag klarat min preliminära examen, min propedeutik. Efter det tredje året kom slutexamen. Det var i Haag. En statsexamen. Vi tog tentor med 14 studenter åt gången. Övning först. Vi fick en gymnastiklektion av en "galning". Han ville verkligen visa hur bra han var. Efter fyrtio minuter låg vi alla döda på golvet. Jag hade fått en sexa och trodde att jag hade vunnit en guldmedalj. Sedan ortopedi, patologi, massage och teori om träningsterapi. Jag var dock nöjd. Det var inte examensnämnden. Jag blev underkänd! Min värld kollapsade. Mitt hjärta var krossat. Verkligen. Jag föll ner i det välbekanta "svarta hålet". Jag ville inte ha någonting längre. Jag skällde ut hela världen och särskilt de där gamla, dammiga människorna på examensnämnden. Jag arbetade fortfarande på Ajax och det var faktiskt där mitt så framgångsrika liv började.
Början
Året därpå, 1961, klarade jag mig med en tia för massage. Rättvisa, tänkte jag för mig själv. Efter att i fjorton år ha arbetat för Ajax, där jag genom mitt arbete hade blivit en välkänd holländare, tvingades jag starta min egen praktik.* En tid av hårt arbete började.
Jag sökte först till Amsterdams sjukförsäkringskassa AZA, Algemeen Ziekenfonds Amsterdam, och Amstelveens sjukförsäkringskassa. Det började först hemma på Biesbosstraat i mitt sovrum. Det tolererades ett tag. I mitten av mitt inte alltför stora rum stod massagebänken. Det var egentligen allt som fanns där. Den hade ett tvättställ, som sedan rymde min rakapparat och tandborste. En hopfällbar säng på vilken patientens kläder kunde placeras. Övningar kunde bara göras på massagebänken.
Sjukförsäkringsfonden
Sedan gifte jag mig med Conny van der Sluis, på en söndag när Ajax inte behövde spela.
Vi flyttade in på van Breestraat. Där hade jag utrymme. Jag inrättade det stora rummet på första våningen som ett behandlingsrum. Allt enligt sjukförsäkringsfondens riktlinjer.
1. Ett lättillgängligt och väl ventilerat utrymme.
2. En halkfri golvbeläggning som inte drar till sig damm. Alltså inga mattor eller heltäckningsmattor.
3. Ett väggställ bör tillhandahållas. En spegel för träningsterapi. Så att patienten kan se sig själv.
4. En stol och ett bra tillfälle att hänga upp kläder.
5. En massagebänk som är i rätt höjd, med en upphöjningsbänk. Det bör också finnas en rulle att placera under patientens knän.
6. Massageolja som inte luktar.
7. Ett handfat för att tvätta händerna med en tvål. En toalett
8. Bra belysning.
9. Tillräckligt med handdukar för att täcka de kroppsdelar som inte behövde masseras.
10. Ett skohorn.
11. För att träna bör klubbor och minst en medicinboll finnas tillgängliga.
Kontrolläkaren från försäkringskassan kom personligen för att inspektera om allt var bra. Nervöst väntade jag på hans utlåtande. Men inget resultat kom. Ett brev skulle följa. Två veckor senare fick jag det. Doktor van der Bijl önskade mig lycka till. Allt hade befunnits vara i sin ordning. Det var så det var på sextiotalet. God övervakning av arbetet och dess utförande. Patienterna kallades regelbundet av försäkringskassan. De förhördes sedan av en kollega, som var anställd av kassan. Om man var nöjd med hjälpgymnast-masseur. Om han eller hon gjorde ett bra jobb. Vansinniga frågor. Hur skulle och kunde en patient bedöma om han blev masserad eller motionerad på rätt sätt. Men försäkringskassan satte stort värde på patientens lekmannamässiga åsikt Lyckligtvis var de nöjda med mig! Så jag uppfyllde kraven för AZA, AOZ och ZZ, som senare slogs samman till ZAO. Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken. Så jag började en karriär som varade i 50 år. Naturligtvis var det inte så lätt som det verkar nu.
På den tiden behandlades patienter endast på läkarens inrådan. Utan remissbrev fick man inte behandla. I slutet av behandlingsperioden var man tvungen att skicka en detaljerad rapport till remittenten om vad man kommit fram till. För avräkning med sjukförsäkringskassan var man tvungen att skicka korrekt och tydligt ifyllda listor med namn, födelsedatum, tillstånd och given behandling. Även detta kontrollerades regelbundet av kassan Många patienter tyckte att detta var mycket irriterande. Ett slags korsförhör. De kollegor som var anställda av hälsokassan var inte direkt de mest populära kollegorna. De hade för mycket makt, kontroll menar jag. Bakom skrivbordet avgjordes ofta om en patient fick fortsätta sin behandling eller inte. Detta orsakade ofta spänningar med patienten.
Samhället
Det var en fin tid för mig, då hårt arbete fortfarande belönades. Då hade man inte heller något att göra med yrkesorganisationens absurda inblandning. På den tiden var Nederlands Genootschap voor Heilgymnastiek en Massage fortfarande en organisation som kämpade för sina medlemmar. Den framställde sig inte som en klåfingrig organisation, utan den hjälpte medlemmarna där det behövdes. Följaktligen blev jag en stolt medlem. Det fanns dock minimiavgifter. För en behandling på mottagningen fick man fem gulden. Om man var tvungen att behandla en patient i hemmet kunde man kräva sju gulden och femtio cent. Det var inte mycket pengar. Men det var ett fritt och nytt yrke. Jag älskade det och kom mycket bra överens med patienterna. Den mesta tiden tillbringade jag dock på Ajax stadion.* Det fanns omedelbart arbete för varje nyutexaminerad student. Sjukhus och rehabiliteringscenter hade alltid plats för en rehabiliterande gymnast-masseur. Men yrket var inte riktigt "hett". Det fanns fortfarande för få läkare som verkligen tog sitt yrke på allvar. "De är mest människor som leker doktor", hette det ofta. Samarbetet var också mycket svårt. Läkarna var (och är fortfarande) ofta svåra att nå. Något som inte underlättade en konsultation. Jag har aldrig gillat att nyutexaminerade sjukgymnaster omedelbart kunde starta egen praktik. Jag var mer för den praktik som ordnas med allmänläkare. Först skuggning under ett år på en befintlig mottagning, där man sedan kunde behärska mottagningen mycket bättre. En slags sjukgymnastassistent.
Möjligheter
Som färdigutbildad sjukgymnast kan man idag arbeta på sjukhus, privatpraktik, rehabiliteringscenter, vårdhem, psykiatrisk institution, hälsocentral, i idrottsförening, på företag, inom utbildning och på gym. För detta måste man dock gå en extra kurs. I den vanliga sjukgymnastutbildningen lär man sig lite eller ingenting om ett gym. Där har man kursplaner mestadels på engelska. Varför det är så vet jag inte. Men termer som Pilates (intermediate) Body Shape och Step and Shape är mycket vanliga. Träningsmaterialet kommer nästan allt från Amerika. Träningen är också annorlunda än på min tid.
Utbildning
Om du klickar dig in på en av de många utbildningarna på internet ser du att utbildningen går under rubriken Yrkeshögskoleutbildning i fysioterapi. Man måste då ha minst ett MBO-diplom på nivå 4. Ett HAVO, VWO-diplom ger tillgång till vilken profil som helst. Vad det än må vara.
Hur ska du annars ta reda på om det är en lämplig kurs för dig? En av kurserna har en stat på internet.
a. Är du snabbfotad och flexibel?
b. Skulle du vilja hjälpa människor?
c. Är du nyfiken på hur din kropp rör sig?
d. Tycker du om att interagera med olika människor?
e. Är du villig att ställa upp som försöksperson för en studiekamrat?
f. Tilltalas du av att behandla och ge råd till människor?
g. Undviker du inte fysisk kontakt?
Då är den här kursen något för dig. Jag tycker att det som efterfrågas under f och g borde vara självklart. Det är just därför människor vill bli sjukgymnaster.
Men tillbaka till min tid. På den tiden bestod min mottagning, förutom av idrottsskador, huvudsakligen av patienter med lungproblem som astma och lungemfysem, reumatiska besvär och ortopediska åkommor. Patienter med neurologiska sjukdomar kom också till mottagningen. På den tiden visste allmänläkarna lite eller ingenting om våra behandlingar. I dag har det kanske blivit lite bättre. Några år senare tillkom, förutom gymnastikutbildningen, en utbildning i fysioteknologi. Läran om att behandla med värme, vatten och elektricitet. Det var en tuff kurs för mig. Jag hade ont om tid på grund av mitt arbete på Ajax. Man var tvungen att göra praktik igen, vilket var nästan omöjligt för mig. Ändå hittade jag ett trevligt ställe. Hoogovens i IJmuiden med herr Peper. Jag hade tur. Han förstod min situation och gick med på att jag bara skulle vara där på onsdagsmorgnarna. Han skrev snyggt av mitt praktikhäfte, som om jag hade varit på praktik hela dagen i tre månader.
"Du har så mycket talang, du klarar dig utan din praktikplats", sa han när jag verkligen inte kunde komma längre. Ajax svalde mig helt och hållet. Jag kunde ha kysst honom. När man sedan fick sitt fysiotekniska diplom var man tvungen att skicka in det till hälsoministeriet, tillsammans med sitt diplom som hjälpgymnast-masseur. Sen fick man diplom som fysioterapeut. Jag blev godkänd. Med macarons i ajax omklädningsrum firades mitt godkännande. Nu var jag fysioterapeut. Under intresse från alla spelare och tränare Buckingham krossades min tavla mot väggen. Senare blev tavlan stulen. Jag fick sedan många fler möjligheter att behandla. Förutom massage använde jag infraröda strålar, ultrakortvåg, strömterapi (faradisk och galvanisk ström. Interferens ersatte senare det), bastu och vattenterapi, till exempel undervattensmassage.
Kanada
Men jag missade utbildningen i idrottsfysioterapi. Ajax lät mig åka till Kanada i tre veckor i juli månad. På Toronto Maple Leafs ishockey- och fotbollsklubb undervisades jag av deras sjukgymnast Karl Ellieff. Jag fick sedan se hur de driver en idrottsklubb där på ett professionellt sätt. Jag lärde mig mycket under de veckorna. Ett år senare åkte jag dit igen.
Idrottsfysioterapeut
Det gjorde också att jag kunde kalla mig idrottsfysioterapeut i Nederländerna. Det var jag stolt över. Idrottsfysioterapeut fanns ännu inte i Nederländerna. Det gjorde inte heller idrottsläkare. De var allmänläkare som också gillade att behandla idrottsskador. Därför kallade folk mig ofta för "idrottsfysioterapins gudfader". En titel som jag är ganska stolt över.
Jag hade nu en mycket bättre förståelse för uppkomsten och behandlingen av idrottsskador. Nu kunde jag också få patienterna att vidta förebyggande åtgärder. Tejpning av utsatta leder, t.ex. vrister och i vissa sporter även fingrar (basket, volleyboll och handboll). Jag kunde också bandagera vrister och knän. Det gjorde jag alltid i Ajax. Jag lärde också spelarna själva hur de skulle bandagera eller tejpa en led. Som ett resultat minskade skadorna och jag förhindrade ofta en skada. Men jag tillämpade också dessa åtgärder på mina "vanliga" patienter.
Två typer av patienter?
Finns det någon skillnad mellan en "vanlig" patient och en idrottsman? Och särskilt en elitidrottare? Idrottare behandlas i allmänhet mycket mer aggressivt än "vanliga" patienter. Till att börja med ofta flera gånger om dagen. Behandlingstiden är också längre. Ofta tar en behandling flera timmar. Nuförtiden ligger tonvikten på "rehabilitering". På min tid var det mycket massage. Man använde mycket utrustning. Jag jobbade väldigt mycket med paraffininpackningar och sedan djupa friktioner. Först när smärtan var över och idrottaren själv trodde att han kunde börja träna igen började jag med "rehabiliteringen". Tillsammans med Bob Haarms (Ajax återhämtningscoach) togs sedan en spelare om hand på rätt sätt. Vanligtvis måste en de saktas ner. Han ville komma tillbaka till jobbet så snart som möjligt. Mitt motto var alltid "Bättre en vecka för sent än en dag för tidigt". Och det gäller verkligen för muskelskador. Nuförtiden är många idrottare med muskelskador skadade onödigt länge. Det beror ofta på att man börjar för tidigt. En muskelskada måste vara helt läkt innan idrottaren kan börja igen. Det kan ibland ta så lång tid som fyra till sex veckor innan skadan är över. Att inte känna något längre betyder inte att muskelskadan faktiskt har läkt. Många muskelskador orsakas av överdriven stretching. För intensiv stretching orsakar ofta mycket små muskelbristningar. De är så små att idrottaren knappt känner av dem. Men musklerna blir mer sårbara. Om en lång sprint måste göras finns det en mycket högre risk att bli skadad (igen). Den mest välkända är hamstringsskadan. Musklerna på baksidan av låret. Jag har därför aldrig varit någon förespråkare för stretching. Speciellt inte hos idrottare som var mycket skadebenägna. Amerikanska studier ger mig rätt i detta. En bra uppvärmning är många gånger bättre än stretching. Spelare/idrottare som får många muskelskador har alltid fått träna extra i "styrkerummet". Med tunga medicinbollar gick de sedan till jobbet. Om en skada, utan uppenbar orsak, varade för länge konsulterades läkaren och ofta blev det en injektion. Jag var aldrig nöjd med det, men om spelaren själv insisterade på det kunde jag inte heller göra något åt det. I slutändan är idrottaren själv ansvarig för sina handlingar och läkaren och sjukgymnasten kan bara ge råd. På 1960-talet fanns det naturligtvis mycket få fysioterapimottagningar. Till skillnad från idag. Förr fanns det en bank i varje gathörn, men i dag finns det en sjukgymnastpraktik. Det finns nu ett alltför stort utbud av vårdgivare. Jag tycker inte att det är bra. Alltför ofta är det patienten som är chef. Han eller hon säger vad som behöver göras. "Jag behöver massage, jag vill träna. Läkaren säger...". Men det är bra att patienterna inte alltid behöver remitteras nuförtiden. Och att de är mer självständiga. Men det är fortfarande sjukgymnasten som är chefen! Förr fanns det få eller inga specialiseringar. Terapeuten behandlade varje patient. Oavsett tillstånd. Ibland fanns det en terapeut som bara behandlade barn. Men det var ungefär så det var.
Specialområden
Långt senare kom specialiseringarna. Manuellterapeuter, akupunktörer, haptonomer, idrottsfysioterapeuter. Vissa terapeuter var specialiserade på t.ex. axlar, bäcken, lungor eller knän. Ytterligare andra behandlade bara musiker eller balettdansörer. Återigen senare kom sjukgymnasterna som specialiserade sig på ödemterapi, psykosomatisk terapi och terapi med geriatriska patienter. Vi behandlade också väldigt många krigsoffer. Dessa patienter krävde ett speciellt förhållningssätt Det handlade ofta inte bara om fysiska besvär utan också om psykologiska problem. Dessutom var behandlingstiden för dessa patienter mycket längre än normalt. Ändå fick dessa patienter inte debiteras ett annat pris. Så på min tid var man "bara" en sjukgymnast. Vi behandlade alla tillstånd. Även om mitt intresse på den tiden var mer inriktat på (idrotts)skador. Naturligtvis var det inte bara fotbollsspelare. Balettdansare, konstnärer, idrottare, basketspelare, cyklister, roddare och andra kom också ofta till mottagningen om de hade skadats av ett fall eller en stöt eller överansträngning. Alla dessa människor krävde ett speciellt förhållningssätt. Det var verkligen inte bara att "bara" behandla skadan. Vi tittade på skorna, kläderna, träningsprogrammet, hållningen under sport eller lek. Vi satte ihop behandlingen utifrån detta. På den tiden var vi föregångare med vårt tillvägagångssätt och på grund av detta var praktiken överfull. Alla kunde inte behandlas på det sättet. Folk var tvungna att bli remitterade till oss av en läkare.
Remissmönster
Men remissmönstret var nära kopplat till läkarens kunskap. Hans förståelse vid den tidpunkten var otillräcklig. Ofta till och med frånvarande. Jag blev regelbundet uppringd av läkare som frågade om deras patient kunde behandlas. Och vad jag gjorde då. En gång i månaden på måndagskvällar brukade ett antal specialister och allmänläkare komma och se hur jag arbetade. Sedan gav jag en slags "repetitionskurs". Detta gav mig en mycket god kontakt med dessa läkare. Jag nämner specialisterna Stork, Hootsmans, de Voogd, Wawaruntu, Marti, v.d. Bijl, Noach och van Swol, allmänläkarna Levie, Weijel, de Goey, May, Dokter och senare Verhorst och van der Hart, Hoonhout och Sarlui. Och många många andra. Det var fantastiska kvällar och mycket lärorikt för alla. Nuförtiden är läkarna tyvärr så upptagna att de inte längre har tid för sådana saker. Jag rapporterade upp- och nedgångar för deras patienter varje månad . Jag besökte ofta dessa läkare för att diskutera vissa problem. Men det var naturligtvis också lätt att få tag på läkarna på telefon. Trots att de hade mycket att göra var de alltid villiga att tala med mig.
Tillgänglighet
I dag är det, med några få undantag, väldigt annorlunda. För att få tag på en läkare måste man ringa flera gånger. Antingen är de upptagna eller så är telefonsvararen på. Det är oftast inte tal om att läkaren ringer tillbaka. Assistenten sköter samtalet och går sedan och frågar läkaren om han eller hon har tid eller så ställer hon min fråga. Detta är ofta irriterande. Det händer ofta att en terapeut behöver läkaren omedelbart och då fungerar det inte. Kontakten med specialistläkaren eller husläkaren är mycket viktig. Inte bara för sjukgymnasten, utan i ännu högre grad för patienten. Får patienten masseras, tar han/hon blodförtunnande medel, betablockerare? Har han/hon främmande material i kroppen? Till exempel en konstgjord höft eller ett knä. Jag minns en patient som vi var tvungna att behandla med Ultra Short Wave. Läkaren hade missat att nämna i brevet till oss att patienten hade en pacemaker. Inte ens patienten själv hade berättat det för oss eftersom det var så normalt för henne. I ett sådant här läge borde man kunna ringa till läkaren. Och hur var det med patienten som drabbades av en hjärnblödning i väntrummet? Läkaren gick inte att nå, men lyckligtvis kunde vi få patienten placerad på det dåvarande Wilhelmina Guest House. Senare kom läkaren och tackade oss med blommor! Remittering blev en så viktig fråga att den dåvarande hälsoministern Dick Dees 1989 gick med på att "i begränsad skala införa ett system med remittering från allmänläkare till sjukgymnast. "Detta skulle möjliggöra ett mer effektivt och billigare arbete. Allmänläkare kan göra riktade remisser för rådgivning, vilket i sin tur minskar onödiga behandlingar av specialisten. Dessutom kan sjukgymnasten bättre tillhandahålla sin expertis till hemsjukvården och allmänläkarna. Förverkligandet av denna plan kostade 600.000 gulden mellan 1990 och 1992. Systemet fick en experimentell karaktär". Nuförtiden behöver man lyckligtvis inte längre någon remiss. Detta har fördelen att patienten kan behandlas mycket snabbare och att läkarbesöket kan sparas in. Endast för kroniska sjukdomar (de som finns med på den dåvarande hälsoministern Borsts lista) krävs sedan 2008 fortfarande en remiss och ofta ett tillstånd.
Hänvisa
Naturligtvis var det inte så enkelt som Dees skriver. På grund av sin ringa kunskap om sjukgymnastik visste läkaren inte att en sjukgymnast kan göra mycket mer än att bara "gnugga". Sjukgymnasten sågs mest som en klädhängare där man kunde hänga upp nästan vad som helst. Om en patient har ont och läkaren inte vet vad det är så var hans terapi: sjukgymnasten. Så var det med många tillstånd. Men också på grund av denna begränsade förståelse hänvisades för lite. Allmänläkaren föredrog då att skicka sin patient till en specialistläkare. Följden blir att patienten alltför ofta måste genomgå onödiga och ibland inte ens ofarliga undersökningar. Dessutom är det väntetid innan patienten kan få träffa en specialist. Han eller hon hamnar då i en ofta onödig behandling:
1. Ofta onödiga röntgenundersökningar
2. Skadliga läkemedel, med biverkningar
3. Onödig inkludering
4. Överflödig vilokur
5. Arbetsnedläggelse.
Följden blir att kostnaderna skjuter i höjden. Sjukgymnastik är många gånger billigare och därför nekas patienten ofta det Om man blir remitterad är läkarens behandlingsråd ofta felaktiga eller otillräckliga. Allt detta orsakar onödiga problem, ibland till och med konflikter, som patienten sedan kan bli lidande av.
Fritt val?
Nu för tiden är det tack och lov annorlunda. Patienterna är fria att gå till en fysioterapeut. En som han eller hon själv väljer. Även om vissa läkare ofta har sin "egen" sjukgymnast. Tyvärr är det för närvarande att skjuta över målet. Det finns sjukförsäkringsbolag som vill att terapeuten ska göra exakt vad de vill. Om han sedan tecknar ett avtal med sjukförsäkringsbolaget får terapeuten något mer betalt. Skandalösa metoder, som det finns mycket motstånd mot. Lyckligtvis. Nuförtiden tittar folk inte så mycket på behandlingarna, utan snarare på kostnaden för dem. Allt måste vara så billigt som möjligt. Detta kräver i sin tur att cheferna beräknar och kontrollerar allt. Så det är en enda röra, som så mycket annat har varit och är fel i den medicinska världen. Den välkände specialisten professor Smalhout skrev hela kolumner om det.
Remissmönster
Hur ser det ut med läkarnas remissmönster?
Läkare som remitterar har naturligtvis också ett förväntningsmönster när det gäller sjukgymnastik. Remissmönstret är oftast kopplat till detta.
1. Patienten har ett identifierbart tillstånd. Läkaren vet exakt vad som är fel med patienten och remitterar honom/henne. Detta är då en medveten remiss.
2. Läkaren vet inte exakt och kan inte själv göra något (längre) åt det. Han skickar honom/henne vidare. Patienten är nu under tak ett tag. Ta en paus. Kommer patienten inte in på mottagningen på ett tag.
3. Eller så tycker läkaren att "något görs om. Patienten är nöjd (för tillfället)".
4. Läkaren vet inte. Patienten har vaga besvär. Smärtor här och där.
Kanske kan sjukgymnasten hjälpa till. Vänta bara och se vad resultatet av behandlingen blir. Kanske smärtlindring. Åtminstone görs något åt det.
5. Patienten sätts i arbete. Övning ger färdighet. Även i hemmet.
6. Patienten tas ut ur sin isolering (kortvarigt).
7. Patientens egen begäran.
8. Remittera för ett andra utlåtande. Om en patient har behandlats av en fysioterapeut under mycket lång tid, utan synliga resultat, är det ibland bra om någon annan tittar på patienten. Ibland är det också på patientens egen begäran.
Allt detta är skäl för läkaren att remittera och också att själv bli av med det ett tag.
Resurser
Vilka är fysioterapeutens verktyg?
Fysioterapeutens bästa redskap är och förblir händerna. De används vid massage, palpering vid undersökning och tapotage, tapmassage vid slem som fastnat (används inte längre idag) och vid passiv träning. Det är när fysioterapeutens händer hjälper till att utföra en viss övning.
Terapeuten har således också olika andra hjälpmedel för att massera.
1. Olja
2. Tvål
3. Pulver
4. Kräm. Dessa kan inkludera krämer som fungerar för smärta, minskar blåmärken eller värmer musklerna och lederna lite.
5. Gel, används mest för kylning. Och som en mellanliggande agent i ultraljudsbehandling.
Förutom massage och träning finns det flera andra verktyg. Applikationer som kallas.
Det är så här vi vet:
1. Ultraljud (Ultra-Schall)
2. Diadynamisk ström, interferensström
3. Ultrakortvåg och Curapulse
4. Laser
5. Paraffin
6. Glass
7. Vatten
8. Infraröd radiator, mycket gammal Röd lampa
Alla dessa applikationer kan användas för att behandla många tillstånd. Speciellt muskel- och ledbesvär. Förr i tiden användes dessa verktyg mycket oftare än nu. Jag tycker att det är synd, eftersom dessa applikationer alltid hjälpte oss enormt mycket i behandlingen. Skador fixades snabbare än utan dessa verktyg. Men idag används dessa applikationer ( nästan) inte längre. Tyngdpunkten ligger på rehabilitering. Delvis på grund av detta tar skador ofta mycket längre tid att läka.
Övningsmaterial som t.ex:
1. Cykel
2. Motionscykel eller roddmaskin
3. Boll
4. Pinne eller klubba
5. Vikter
6. Väggställ och bänk.
7. Rep
Inom idrotten hade bänken på Ajax blivit en symbol på min tid. Den berömda återhämtningstränaren Bobby Haarms använde alltid en bänk. På så sätt avvänjde han sina spelare från den. Och han kunde se exakt om någon var i form för att spela igen eller inte. Han lät dem sedan hoppa på och över bänken på olika sätt. Med en fot eller med två fötter. Det här var bara några av alternativen på 1960- och 1970-talen. Numera tränar man också mycket enligt en viss metod och gymmet är mycket populärt, som ofta har en sjukgymnast knuten till sig. Namnet gym är redan gammalmodigt. Folk använder alla möjliga namn för det, men främst fitness. Så vi känner till konditionsträning, särskild vägledning för lungsjukdomar, ryggträning och många andra tillstånd och möjligheter. En del sjukgymnaster arbetar också med viktminskning. Ofta har de till och med en "personlig tränare", som sedan vägleder en klient. Men för att starta ett gym, eller vad man nu kallar det, krävs det utbildning. Många har tyvärr inte det, vilket ofta kan leda till onödiga skador.
Praktiska metoder
Du brukade också ha en mycket annorlunda träningssammansättning.
1. Den ensamma praktiken. Här arbetade endast en terapeut
2. Meermans praktik. Flera sjukgymnaster, som alla hade sina egna patienter
3. En ägare av en mottagning med flera anställda
4. Fysioterapeuter som bildar ett partnerskap
5. En mottagning där varje terapeut arbetar för egen räkning.
Vanligtvis hade praktiken ägarens namn. Senare fick mottagningarna ofta namnet på det kvarter eller den gata där de var belägna.
Krav och önskemål
Efter några år utökades kraven för att få bedriva praktik.
1. Han måste vara lättillgänglig.
2. Vara lätt att gå på. Ingen hög trottoar. Så även rullstolsanpassad.
3. Det måste vara rent och fräscht och ha tillräckligt med ljus och ett säkert golv Ett golv där patienterna inte kan halka eller som drar till sig damm. Detta var särskilt viktigt för astmatiker och patienter med allergier.
4. Naturligtvis ett väntrum
5. En bra luktfri värmare
6. Separata behandlingsrum
7. Möjlighet till avskildhet för patienten, så att andra patienter inte kan höra eller se honom/henne
8. Bra, rena soffor, med rena handdukar eller pappershanddukar som kan bytas. Ofta fick patienterna ta med sig sin egen handduk.
9. En toalett och möjlighet att tvätta händerna för både terapeut och patient, med en ren handduk.
10. Bra ventilation
11. Tillräcklig utrustning
12. Tillräckligt med utrymme för att öva
13. Det måste finnas ett omklädningsrum, en klädhängare eller klädkrok och en spegel och ett skohorn.
Registren måste också vara i ordning. Alla dessa saker kontrollerades med jämna mellanrum på den tiden. Det var en bra sak. Numera är kontrollerna i praktiken minimala. Dessutom sker nästan allt via dator. Kontroll från en sjukförsäkringsgivare som bara går in på mottagningen förekommer inte längre. Men nuförtiden görs allt enligt strikta protokoll. Det finns ett protokoll för varje tillstånd.
Patienternas förväntningar
Det var inte bara läkaren som hade en förväntan, även patienten hade naturligtvis en viss förväntan:
Han eller hon ville:
1. Ett lyssnande öra för klagomål
2. Tillräckligt med tid för att lyssna och behandla
3. Tillräcklig vård och assistans
4. En åsikt som överensstämde med allmänläkarens/specialistens
5. Bra vägledning
6. Bra behandling
7. Är läkaren välinformerad?
8. Att ge råd.
Särskilt punkt 4 innebar fortfarande vissa problem. Patienten kommer till mottagningen med ett brev från läkaren där det står att han/hon behöver massage. Den termen användes allmänt av läkare på den tiden. "Låt dig masseras". Eller "Jag ska skicka dig till massören". Ofta menade läkaren egentligen inte att patienten behövde massage. Men patienten förstod ibland inte det. Då måste terapeuten lugnt gå fram och förklara att en "whiplash" inte ska masseras. Däremot kan man träna den, inom smärtgränsen, eller använda vattenbehandling, en apparat eller kanske tejpning. (Denna metod kom naturligtvis på modet inom sjukgymnastiken lite senare). Det hände också att ingen behandling alls var tillåten och vila var den rätta terapin. Punkt 8 orsakade också viss förvirring. När det gäller en hälseneskada rekommenderar terapeuten att man lägger en sula/förstärkning under hälen. Läkaren tycker att detta är onödigt eller till och med meningslöst. Patienten ska inte skämmas bort för mycket, tycker läkaren. Detta var ännu ett bevis på att läkaren vet för lite om terapi. Lyckligtvis fanns det också många läkare som förstod och lämnade mycket åt terapeuten. Men de ville bli ordentligt informerade. Vilket naturligtvis var deras rättighet.
Begäran om auktorisation
Så terapeuterna arbetade med sjukförsäkringsbolag. Man var då tvungen att teckna ett avtal med dem. Om man hade ett avtal med en försäkringskassa kunde man i regel behandla patienter från andra försäkringskassor. För att behandla personer med sjukförsäkring behövde man tillstånd från sjukförsäkringskassan. Den behandlande läkaren var tvungen att begära ett sådant tillstånd från den försäkringskassa som patienten var ansluten till. "Utan tillstånd, ingen behandling". Försäkringskassan ser till att deras försäkrade får optimal hjälp. Läkare och konsultsjukgymnaster, som är anställda av försäkringskassan, övervakar detta. Den medicinska rådgivaren ska informeras om varje patient efter en behandlingsperiod på (vanligtvis) 6 veckor, två behandlingar per vecka, av den behandlande sjukgymnasten. Efter avslutad behandling skickar sjukgymnasten en månadsredovisning till försäkringskassan. Denna deklaration måste åtföljas av en förtryckt lista som visar patientens namn, adress och födelsedatum, tillstånd, behandling och behandlingstid.
Förklaringar
Försäkringskassan betalar ersättningen direkt till sjukgymnasten.
För privatpatienter var det lite annorlunda. För det första var avgiften högre och för det andra skickade du räkningen till patienten. Försäkringsbolaget betalade sedan räkningen direkt till patienten. Han/hon var ju trots allt deras uppdragstagare. Därför hände det ibland att patienten glömde att betala fysioterapeuten eller sa att han/hon aldrig fått pengarna. Nuförtiden är betalningssystemet mycket enklare. Det görs inte längre någon åtskillnad mellan sjukförsäkringspatienter och privatpatienter. Det behövs inte heller längre något tillstånd (utom för sjukdomar på Borstlistan) och terapeuten skickar ansökan direkt till försäkringsbolaget, som sedan betalar ut beloppet efter en månad. Numera finns det också ett slags enhetspris som ligger på mellan 27 och 28 euro. För patienter som behöver behandling i hemmet får man 10 till 11 euro mer. Hur länge behandlingen pågår spelar ingen roll. Två behandlingar per dag är inte heller längre tillåtet. Om en patient kommer till terapeuten med rygg- och knäbesvär får det inte behandlas i en session. Antingen rygg eller knä. Detta är naturligtvis minst sagt märkligt. Patienten kommer då på måndagen för knäet och måste komma tillbaka på tisdagen för ryggen. Om en patient kommer för ödembehandling (t.ex. efter en mastektomi, där lymfkörtlar har avlägsnats) får terapeuten behandla i trekvart för en och en halv gång standardtaxan. Detsamma gäller för manuell terapi. Terapeuten var försäkringsbolagets bokhållare utöver sitt vanliga arbete. Nu är det annorlunda. Betalningstrafiken går genom Vecozo. Det är de inledande bokstäverna för Safe Communication in Healthcare. Det är mellanstationen mellan medicinska och paramedicinska vårdgivare och sjukförsäkringsbolag. Även när det gäller anspråk. De avtal som ska ingås med sjukförsäkringsbolagen görs digitalt. Varje år finns det ett nytt avtal, som sedan måste undertecknas via dator. Hur ska detta gå till om man inte har en dator? Över 132.400 vårdgivare är anslutna till Vecozo. Via deras hemsida kan man bland annat få tillgång till en patients försäkringsuppgifter. Detta är endast möjligt om man har ett deklarationsprogram som uppfyller Vektis standard. Vekis är informationscentralen inom hälso- och sjukvården. Det samlar in och analyserar data om kostnaderna för och kvaliteten på hälso- och sjukvården i Nederländerna. Dess tjänster är kostnadsfria! Varje terapeut kan ansöka om sitt eget certifikat. Tidigare var man tvungen att föra sina egna daganteckningar och sedan skicka dem till sjukförsäkringsfonden varje månad. Ofta ansågs behandlingar av den konsulterande läkaren eller fysioterapeuten inte vara nödvändiga (längre). Detta orsakade regelbundet friktion. Råden gavs då bakom skrivbordet, utan att patienten undersöktes eller tillfrågades om sina besvär. Denna läkare eller terapeut var då anställd av försäkringskassan. De privata försäkringsbolagen hade också en rådgivningsläkare och en sjukgymnast anställd. Deras råd var ofta något mer professionella och de var dessutom snabbare att övertyga om nyttan av behandlingar. Det fanns sällan något mönster i rådgivarnas råd. Deras råd var oförutsägbara. Särskilt bland läkare. Råden var bindande. Ingen konsultation var möjlig. Naturligtvis var en av deras uppgifter att övervaka samhällets kostnader och därför hålla dem så låga som möjligt.
Den konsulterande kollegan
Den konsulterande sjukgymnasten fungerade lite mer som en kollega. När problem uppstod hölls konsultationer ofta per telefon. Då blev det ofta så att ett tidigare fattat beslut revs upp. Om man inte lyckades övertyga läkaren eller sjukgymnasten om att behandlingen verkligen var nödvändig blev patienten ofta arg. Inte bara på försäkringsbolaget, utan också på den behandlande sjukgymnasten. Det hände till och med att en patient ville gå till en annan sjukgymnast. "Den där kommer att fixa det". Ibland blev en patient "inbjuden" till undersökning bakom ryggen på den behandlande sjukgymnasten. Då frågade man hur länge terapeuten arbetade, om patienten var nöjd, om behandlingen hjälpte och vilka förväntningar man hade. Och om det var behandlingen som terapeuten förklarade. Meningslösa frågor. Det är svårt för en patient att bedöma om terapeuten gör ett bra jobb. Om han deklarerar på rätt sätt. En patient kan vara nöjd eller inte och det kan klicka eller inte klicka med terapeuten. Om patienten sedan kom till terapeuten med berättelsen att hon/han hade varit hos den övervakande läkaren eller sjukgymnasten så var det inte särskilt trevligt. Läkaren utsattes också ofta för påtryckningar från patienten. "Försäkringsbolaget täcker inte längre det här tillståndet." Då visade det sig att det var en annan indikation och patienten fick ändå ett godkännande. Och alla var glada! Nu finns det ingen fast nationell taxa. Försäkringsbolaget fastställer taxan. Det varierar från ett försäkringsbolag till ett annat. Fysioterapeuter som arbetar med exempelvis Physioroadmap (mycket detaljerade mätningar och annat på en patient enligt ett visst datorprogram, som man sedan måste gå en särskild kurs för) får en högre taxa. Detta är naturligtvis en galen sak. Det handlar om expertis och inte om var man är ansluten. Det ska vara fritt fram för terapeuter att göra det. Förr i tiden fick man fortfarande deklarera vilken typ av terapi som helst. Vad man än gjorde. Om du till exempel först gav en patient paraffin, sedan masserade honom och slutligen lät honom göra lite motion, var det tre priser som du kunde lägga ihop. Naturligtvis missbrukades detta ibland. Särskilt av terapeuter som inte var så upptagna. Men tack vare de goda kontrollerna på den tiden var det inte så illa ställt och försäkringsbolagen var inte missnöjda med debiteringsbeteendet.
Hur får man tag på patienter?
För att få patienter var man beroende av läkarna. Frågan var då:
1. Känner läkarna till din mottagning?
2. Tycker de om dig?
3. Är det nära till mottagningen?
4. Känner du till det tillstånd som patienten har?
Ofta hade läkaren sin "egen" sjukgymnast. Då var patienten tvungen att uttryckligen be om den eller den sjukgymnasten. Detta orsakade fortfarande ibland friktion med läkaren. Patienten ville absolut gå till den eller den terapeuten. Hans far, mor, bror, moster hade haft så stor nytta av honom där! Eller så ringde man till terapeuten och frågade om han inte bara kunde ringa till läkaren.
Men hur blev du känd för läkare?
Annonsering
Du fick inte göra reklam. Du kunde gå och presentera dig på en närliggande läkarmottagning eller dela ut kort. Det var allt man fick göra. Och sedan bara vänta och se om läkaren ville skicka patienter till dig. Det störde mig. I sportvärlden gör folk reklam för kläderna och skorna man bär. Även under min tid i Ajax. Jag kunde tjäna mycket pengar om jag också började bära samma träningsoverall som killarna. Men jag gjorde det inte. Jag vågade inte. Jag ville inte hamna i trubbel med min professionella kropp. Till råga på allt var den verkliga kollegialiteten ibland långt borta. Samråd mellan fysioterapeuter fanns inte riktigt där. Som ordförande för den nederländska föreningen för oberoende sjukgymnaster, NVVF, i Amsterdam var jag ett tag tvungen att ta hand om klagomål. Det handlade oftast om en kollega som sedan hade tagit bort en patient eller lagt en broschyr i brevlådan i sitt bostadsområde. Då ropade folk "reklam". Det är okollegialt. Man ska inte ta bort patienter, utan man ska rådfråga och vid behov hänvisa en patient till en kollega som är lite mer specialiserad på just det tillståndet. Det har alltid varit en svår fråga. Remisser var sällsynta och reklam var okollegialt. På den tiden hade jag mycket kontakt med kollegan Leffelaar. Han utbildade många sjukgymnaster. Han flyttade senare till Amerika, där han på några år byggde upp en blomstrande praktik. Utomlands och särskilt i Amerika och Kanada var och är reklam mycket vanligt. Läkare, tandläkare, advokater, sjukhus och sjukgymnaster gör reklam för sina mottagningar. Ofta till och med genom snygga ljuslådor. Trots mycket olika åsikter var det inte tillåtet här. Som ett resultat förlorade jag mycket pengar. Flera firmor ville att jag skulle köra med deras logotyp, skor, kläder eller väska. Jag vägrade alltid. Rädd för att föreningen skulle stämma mig för detta. Oktober 1972 lämnade jag Ajax,* då kunde jag utöka min praktik med fyra anställda. Från van Breestraat flyttade vi till 88 Lairessestraat. Det var år 1971. Där hade vi vår praktik i mer än 40 år. Tusentals patienter behandlades där under dessa år. Vi hjälpte de mest skiftande människor under alla dessa år. Vissa patienter kommer fortfarande idag. När jag slutade arbeta heltid besökte jag fortfarande mottagningen en dag i veckan. Naturligtvis har ledningen och upplägget av mottagningen förändrats under alla dessa år. Men kärleken till yrket har funnits kvar hos oss alla. Förutom massage och sjukgymnastik ägnas nu mycket uppmärksamhet åt förebyggande åtgärder och rehabilitering. Träningsrummet, där det tidigare bara fanns ett väggställ och en träningsbänk, är nu fyllt med toppmodern utrustning. Men vi skiljer oss ändå från ett gym. Dessutom har jag min egen behandlingsmetod för olika tillstånd.
Kontroll av regeringen
Kontrollen från regeringens sida är minimal. När du väl är registrerad i det stora registret och KNGF:s kvalitetsregister förväntas du regelbundet gå på repetitionskurser. För detta får man sedan poäng. Det finns också en klassificering efter specialiteter, för vilka man måste få separata poäng. Hittills har det funnits fem olika kurser, nämligen: metodisk intervention, rapportering, evidensbaserad intervention (vilket innebär att alla interventioner måste vara beprövade), DTF (Direct Access to Physiotherapy) och kommunikation. Det var obligatoriskt att gå dessa kurser. Jag förstår inte varför vi fortsätter att använda engelska ord. När allt kommer omkring "ser det intressant ut" på nederländska också! Jag har alltid tyckt att det är nonsens. Till att börja med måste man naturligtvis vara medveten om varje tillstånd. Så allround. Att vara med i något slags register avgör inte terapeutens expertis. Föreläsarna på kurserna är dessutom oftast nyutexaminerade kollegor. De vet ofta mindre än äldre terapeuter som har varit verksamma i flera år. Det verkliga yrket lär man bara känna ordentligt i praktiken, inte i en bok. Därav också mitt förslag om att "hänga med" först.
Kollegialitet
I början umgicks du mycket kollegialt med dina kollegor från andra praktiker. Men ju större konkurrensen är eller blir, desto mindre samråd blir det. Under de år jag satt i styrelsen för den fria yrkeskåren var "kollegialitet" alltid på agendan. Ta inte patienter från varandra. Attackera inte en kollega. Och absolut inte inför en patient. Känn dig fri att konsultera. Skäms inte för att du inte behärskar ett visst tillstånd fullt ut. När allt kommer omkring kan man inte veta allt. Särskilt inte när du börjar bli frisk. Under de första åren hoppade jag ibland in för kollegor som var sjuka eller på semester. En morgon hörde jag hur en kollega frågade en patient vem hon hade behandlats av tidigare. Det visade sig vara kollega X. Han behandlade hennes axel. Min kollega sa då: "En bra terapeut, men han vet inget om axlar". Det har jag alltid burit med mig. Men precis som bland läkare finns det också en form av avundsjuka i vårt yrke. Sorgligt, men sant.
Genomföra konsultationer
För att kunna ge optimalt stöd till en patient behövs regelbundna konsultationer.
1. Med GP
2. Specialisten
3. Fotvårdsspecialisten
4. Instrumenttillverkaren
5. Hemsjukvård
6. Sjuksköterskor
7. Transport
Så du måste vidta många fler åtgärder förutom att behandla. I praktiken måste man ofta ta hand om:
1. Transport av patienten
2. Hjälper till att fylla i pappersarbete för sjukförsäkringsbolaget
3. Hjälper till med på- och avklädning
4. Upprätta kontakter för patienten, t.ex. ringa husläkaren och andra discipliner.
5. Rådgivning vid köp av rullstol, rullator och/eller parkeringstillstånd
Detta är naturligtvis långt ifrån vanligt. Det beror också på patientens ålder Äldre patienter har ofta mycket svårare med alla möjliga saker än yngre patienter. De har ofta inte (ännu) någon dator eller så är vissa formulär för komplicerade. Om du behandlar patienter i hemmet är vården ofta ännu mer omfattande. Ibland måste du hjälpa till att klä av någon eller få in eller ut dem ur badet. Koka en kopp kaffe eller te. Jag har sett en patient som inte hade ätit på flera dagar eftersom han eller hon inte kunde ta sig upp ur sängen. Jag lagade alltid något att äta, eller gick till och med och handlade åt patienten. Det ser man inte så ofta bland unga kollegor nuförtiden.
Två patienter
Min patient var en rar, gammal dam. Efter sin mans död bodde hon tillsammans med sin hund, en envis skällande tacka, i en liten lägenhet på fjärde våningen i ett stort hyreshus. Kvinnan var allvarligt sjuk, så jag var tvungen att behandla henne hemma. Terapin bestod av mjuk, lugnande massage och andningsövningar. Allt på inrådan av de behandlande läkarna. Efter behandlingen gjorde jag ofta en kopp kaffe eller te till henne och ibland gjorde jag ett snabbt ärende. Det fanns ingen annan som gjorde något för henne. Hon hade inga barn och hemtjänsten kom två gånger i veckan. Tillsammans med husläkaren ordnade jag så att en distriktssköterska kom varje dag för att tvätta henne och bädda hennes säng. Hennes mediciner skulle också tas om hand. Efter en tid kunde hon göra dessa saker själv igen. På den tiden tänkte jag att det också var en del av terapeutens jobb! ***
En kväll ringde en patient till mig. Hon hade ramlat bara så där helt plötsligt. Nej, det fanns ingen matta eller telefonsladd. Om jag ville komma över. Det var en förfrågan från läkaren. Jag hade varit hos den här patienten tidigare, så jag kände henne. Hon betedde sig inte konstigt, så jag gick och tittade. Hennes knän var röda och lite svullna. Jag tog isbitar från kylskåpet, lade dem i en plastpåse och lindade in alltsammans i en kökshandduk. Det fick hon lägga på knäna i 20 minuter. Under tiden ringde jag hennes husläkare. "Det är bara att göra det", sa han. Jag tyckte att det var konstigt att någon kunde falla så där. Men läkaren upplevde något liknande oftare. Hon fick göra ispackningar fyra gånger om dagen. Hon kunde ringa mig när som helst. Lördag eftermiddag gick jag för att titta igen. Mrs låg i sängen med en fruktansvärd huvudvärk. Hennes knän såg bättre ut. Hon kunde bara inte gå så bra och när hon kissade och tryckte när hon hade avföring fick hon huvudvärk. Jag ringde genast husläkaren. Jag litade inte på något av det. När jag var praktikant på Hoogstraat hade jag varit med om något liknande. Det hade slutat mycket illa. Då visade det sig att det var en hjärntumör. Allmänläkaren var inte i tjänst, men läkartjänsten skulle se till att han ringde upp mig. Så blev det. Jag berättade om mina resultat. Han skulle kolla på måndagen och sedan ringa mig. På måndagseftermiddagen ringde läkaren. "Det är inte så illa", sa han. Försiktigt frågade jag om det kunde vara något i hennes huvud. "Skämtar du", svarade han. "Du ska bara massera så kommer allt att bli bra". Två gånger i veckan gick jag modigt till massören. Hon behövde inte göra någonting i huset. Hon hade ett "hembiträde" som tog väl hand om henne. När jag kom igen en vecka senare låg hon i sängen. Hennes huvudvärk hade blivit värre och hon hade ramlat igen. Hon blev långsamt sämre. Jag föreställde mig att hon talade annorlunda. Jag märkte också att hon hade svårare att gå. Hon vinglade till och kunde inte hålla balansen ordentligt. Jag ringde läkaren igen. "Det är väl inget i hennes huvud, eller hur?", frågade jag igen. "Jag har kollat i mina läroböcker och det kan mycket väl vara en tumör". "Skämtar du? Du masserar bara, eller vad du nu vill göra, så tittar jag på det igen i dag eller i morgon. Det blev inte mycket mer av massagen. Jag fick upp henne ur sängen, hjälpte henne att duscha och klä på sig. Sedan kunde hon gå lite i huset igen. Att klättra i trappor var uteslutet. Styrkan i hennes händer minskade också. Ibland kunde hon spontant tappa något ur händerna. Det här var inte längre vad som skulle hända. Jag ringde läkaren och genast när jag hade honom i luren sa han: "Doktorn, frugan har till hundra procent en hjärntumör". Jag blev chockad över mina egna ord. "Du kanske har rätt, något måste göras. Jag ska ordna det omedelbart. Hon fördes med ambulans till Antonie van Leeuwenhoek-sjukhuset. Fyra dagar senare kom resultatet: tre hjärntumörer. Inoperabla. Jag besökte sjukhuset. Jag fick lov att massera hennes värkande muskler lite. Och hon mådde faktiskt bättre. Hon fick åka hem. Jag åkte dit varje dag. Pratade och lyssnade framför allt. Ibland gjorde jag lite passiva övningar, rörelser med hennes höfter och knän. Hon ville inte bli för stel. Då skulle det snart bli svårare att gå! Men hon blev förvirrad. Kissade i sängen och kunde inte ens hålla i sin pall. Hon fick också mer och mer ont. Jag masserade så ofta jag kunde. Det var mer som försiktigt gnugga, men hon älskade det. Men smärtan blev värre. Outhärdlig.
Sen ringde läkaren mig. Han skulle komma varje dag för att ge morfininjektioner. Om fyra dagar skulle det vara över. "Inget mer onödigt lidande." Även om jag inte förväntade mig något annat blev jag ändå chockad. Två dagar senare dog mrs. Läkaren och jag var där. Jag ordnade så att en kusin kunde komma från London. Hon ordnade vidare med begravningen. Jag talade några ord till på hennes grav. Hon var en kraftig kvinna, som jag uppskattade mycket.
Varför är dessa två patienter listade?
För att vara fysioterapeut handlar inte bara om att massera och träna. Om man vill utöva yrket på ett bra sätt handlar det om mycket mer. I alla avseenden handlar det om att "vägleda" patienter. Särskilt med den åldrande befolkningen blir fysioterapeutens uppgift ännu mer intensiv. I vår praktik har vi fortfarande ett stort antal patienter som behöver behandlas i hemmet. Naturligtvis kopplas hemsjukvården ofta in vid behov, men ibland är det vi som rycker in. Vi tycker att det är en del av yrket och patienterna är mycket tacksamma för det. "Att bli gammal är inte något dåligt, att vara gammal är ofta det".
Hur viktig rörelseapparaten är för oss blir uppenbart när vi inte längre kan röra oss ordentligt. Det finns väldigt många tillstånd som påverkar vårt rörelseorgan, muskler och leder. När äldre människor inte längre kan utföra sina dagliga sysslor är det allvarligt. Inte bara på grund av smärtan - det finns ju trots allt smärtstillande medel för det. Men att inte riktigt höra till längre, det är fruktansvärt. De flesta patenter hänvisas först till sjukgymnasten. Denne gör upp ett behandlingsschema tillsammans med patienten. Det handlar ofta om lätt massage, träningsterapi, en applikation och att lägga upp ett träningsschema för hemma. Om symtomen förvärras remitterar husläkaren patienten till en specialist. Efter en lång väntan inleds sedan en omfattande undersökning. Diagnosen är ofta överraskande: reumatism, Parkinsons sjukdom, en form av demens eller Alzheimers eller i värsta fall ett elakartat tillstånd. Då blir alla chockade. I början var det "Hej gubbe, eller skynda dig, var inte dum". Nu börjar ofta eländet, ångesten. För alla. Ibland måste patienten läggas in på sjukhus. Äldre patienter har ofta ett förflutet och har gått igenom mycket. De vill bli oberoende av vårdgivare så snart som möjligt. Vem det än kan vara: till exempel
Läkare,
Sjukgymnast,
Distriktssköterska,
Hemsjukvård,
Partner eller familj.
Som sjukgymnast har du en viktig roll i helheten. Allmänläkaren/specialisten har lite tid för rådgivning. Som vanligtvis bara skriver ut ett recept och kommer till dig en gång i veckan! Men vi är rätt personer att följa med en behövande patient som denna. Vad förväntas av oss? I praktiken består behandlingsplanen av följande: smärtlindring, förbättrad rörlighet och förbättrad muskelfunktion. Allt verkar gå bra. Patienten har mindre ont, kontrakturer i t.ex. axeln minskar. Rörligheten förbättras. Vem kan beskriva vår förvåning när patienten svarar att det inte alls går bra. "Jag kan inte längre klä på mig, raka mig, knyta slipsen, knyta bh:n. Jag kan inte längre gå på min kortkväll, min pub, teater etc. "Alla sviker mig också". Det finns ofta ett antal olika faktorer bakom detta svar: Patienten är ensam, d.v.s. ensam. Han/hon har en bossig partner En otålig partner Patienten eller partnern skäms över sitt beteende Patienten är rädd. Hos föräldrarna började symtomen också så här och resultatet blev fruktansvärt.
Vad bör eller kan fysioterapeuten göra?
Naturligtvis måste du först lyssna noga. Vad förväntar sig patienten nu? Ofta ser patienten oss som det sista halmstrået. Vi måste göra klart för patienten att vi inte är några trollkarlar. Ibland är vi magiker. Med oss ska patienten kunna prata, skratta, gråta. Patienten tror ofta att hans sjukgymnast kan hjälpa och vet till och med lösningen på hans besvär. Regelbundet måste man avvika från det tänkta behandlingsschemat. Det behövs mycket mer samtal och råd. Ska husläkaren kopplas in mer, eller specialisten? Ofta måste hemsjukvård, distriktssköterska, arbetsterapeut eller socialt arbete kopplas in. Ibland behöver en tandläkare konsulteras för en viss åkomma. Om en patient är ensam måste sjukgymnasten ibland prata med familj, grannar eller bekanta. Det kan låta galet, men det är en del av sjukgymnastens jobb. Särskilt när det gäller svårt sjuka eller funktionshindrade patienter.
"Är jag fortfarande sjukgymnast"?
Det blir ännu svårare när man behandlar hemma. Ofta kan patienten inte tala öppet där. Patienten är ofta deprimerad. Han är trots allt mycket beroende. Ofta är en patient till och med något aggressiv. Den där dumma sjukgymnastiken! "Hjälp mig hellre att gå på toaletten, koka en kopp kaffe, knyta slipsen, kamma håret, måla naglarna eller annat". Där har vi det. Den vanliga vägledningen när det gäller äldre var och är att man vill hålla människor fysiskt rörliga så mycket som möjligt. Under årens lopp har jag märkt att patienten själv, liksom partnern eller familjen, tycker att det är mycket viktigare att deras partner, pappa mamma, känner sig lite mer mänsklig. "Vi tycker att det är mycket viktigare än att knäet kan böjas lite mer eller att axeln blir lite lösare. Naturligtvis ska vi inte försumma sjukgymnastiken, men det finns en gräns. Även för oss sjukgymnaster. Det blir ännu svårare med en dement äldre person. Patienten remitteras oftast till oss för en fysisk åkomma På ett sjukhus, vårdhem eller äldreboende har en dement patient inte så många problem. Man är anpassad till det, har den nödvändiga tillsynen. Och det finns en sjukgymnast i huset. För en fysioterapeut på mottagningen eller som behöver behandla i hemmet är det lite annorlunda. Förutom tillståndet är det mycket mer som är inblandat.
1. Vi måste göra det tydligt för patienten vad vi ska göra.
2. Vi måste se till att vi blir accepterade
3. Vi måste se till att patienten inte blir rädd eller inte blir rädd
4. Se till att vi förstår patienten och att han/hon förstår oss
5. Vi måste kunna kommunicera med patienten. Ibland måste vi skriva ner allt.
I den här patientgruppen är det viktigt att veta att koordinationen är störd. Att de inte kan göra "hemläxor" och att partnern eller familjen har lite tid för vår behandlingsplan. Man har tillräckligt med problem med patienten själv. En patient som ofta inte längre kan göra någonting själv. Förstår också lite eller ingenting längre Kan inte eller får inte lämna hemmet. Så behandlingen måste alltid göras hemma. Patienten minns också nästan ingenting. Ofta känner man inte heller igen terapeuterna längre. Ibland dyker det bara upp saker från mycket gamla tider. Ofta frågar dessa patienter om sina föräldrar, som dog för många år sedan. Det är alltså mycket svårt att arbeta med en dement patient. Tappa aldrig tålamodet och fortsätt alltid att prata med patienten, även om han eller hon förstår lite eller ingenting. I sådana situationer är det naturligtvis omöjligt att bara vara fysioterapeut. Under träningen behöver de flesta patienter plötsligt gå på toaletten. Den tid vi är upptagna utnyttjas ofta av partnern eller vårdaren för att göra några "snabba" inköp. Så då är vi ensamma med patienten Vi måste ofta göra saker med och för patienten som vi uppenbarligen inte kom för. Sjunga en sång tillsammans, hämta ett glas vatten. Patienten vill ha håret kammat eller glasögonen sitter inte som de ska. Han eller hon är också mycket lättdistraherad. Ser plötsligt något som vi inte ser. Något som inte alls finns där. Ibland blir en patient upprorisk och tystnar sedan. För att motverka detta måste vi ofta spela spel med honom, lägga pussel, läsa för honom, spela musik. Däremellan måste vi naturligtvis vara uppmärksamma på till exempel kontrakturer i knäet, hans eller hennes astma eller olika smärtor. Vi måste också inse att denna patient tar mycket mer tid än "normala" patienter. Den remittent som vanligtvis har känt patienten i flera år och som också har sett honom försämras är nöjd med oss. För dessa patienter är tyvärr en stor börda för läkaren, partnern, familjen, vännerna, bekanta och alla andra vårdgivare. Vi kallas först och främst för det fysiska tillståndet. Men det är alltså inte allt. När vi väl har påbörjat en hembehandling är det nästan alltid en "permanent" patient. Vi har också oftast carte-blanche för att konsultera andra vårdgivare. Studier har visat att ett gott samarbete mellan olika discipliner inom primärvården resulterar i optimal patientvård.
I synnerhet arbetsterapeuten kan ofta ge lindring genom att göra mindre eller, om det behövs, större justeringar. Distriktssköterskan och ofta även psykiatern bör involveras.
Hos dessa patienter har vi att göra med
1. Hälsa.
2. Den sociala aspekten
3. Den socioekonomiska aspekten (det finansiella området)
Den åldrande befolkningen
Sammantaget kan vi säga att med en åldrande befolkning kan det uppstå fler och fler problem som kan vara av intresse för sjukgymnasten. Vi måste då tänka på den "totala" människan och inte längre bara på att vara sjukgymnast.
Det finns naturligtvis sjukgymnaster som bara tar hand om dessa patienter. "Den geriatriska sjukgymnasten". Men att arbeta med personer med demens är också vanligt förekommande för den "vanliga" sjukgymnasten och kräver ett helt annat förhållningssätt.
De "vanliga" patienterna
Hur är det med våra dagliga patienter som vi behandlar på mottagningen?
Många patienter stannar på mottagningen under lång tid. Ibland till och med för länge. Orsaken är oftast lätt att gissa sig till.
1. De är nöjda med behandlingarna
2. Klickar med terapeuten
3. Minska symtomen
4. Hon eller han gillar behandlingarna
5. Läkaren vill ha det
6. Terapeuten anser att det är nödvändigt
7. Kan man gå till jobbet senare eller inte alls. "Låt mig komma klockan tio, då kan jag fortfarande sova ut lite." "Jag kommer klockan fyra, då behöver jag inte gå tillbaka till jobbet".
Men ibland kommer patienterna inte tillbaka. Det finns flera skäl till detta
1. Det hjälper inte
2. Terapeuten gör inte det som patienten vill eller förväntar sig
3. Det klickar inte så mycket mellan patient och terapeut
4. Försäkringen betalar inte för behandlingarna (inte längre)
5. Man har tagit en annan terapeut, t.ex. närmare hemmet
6. Vänner eller bekanta "går" med någon annan och de tjänar på det.
7. Läkaren anser inte längre att det är nödvändigt
8. Terapeuten anser inte längre att det är nödvändigt. Patienten är botad från sitt tillstånd, eller så finns det tyvärr inget mer att göra.
Den praktiska tillämpningen
Dagens praktik är inte alls lik den praktik som fanns förr. Vi hade och har fortfarande vita rockar på oss. Som sjukgymnast har man en viss status och det vill patienten se. Visst vill han eller hon se upp till terapeuten, sin rådgivare, lite grann. Det ger mer självförtroende. Nuförtiden går folk i jeans och T-shirt. Dessutom kallar man alla människor vid förnamn. Många patienter vill inte ha det så, men det måste göras. Det skulle skapa ett bättre band med patienten Inget kunde vara längre från sanningen. Forskning har återigen visat att den genomsnittliga patienten går till sin fysioterapeut, inte till Henk eller Marion. Dessutom är en vit rock också mer hygienisk.
Programmen
Kursen är också helt annorlunda än tidigare. Mindre teoretiska ämnen. Huvudämnena är anatomi, fysiologi och patologi. Och sedan snabbare ut i praktiken. Förr fanns det två eller tre utbildningar, men numera kan man hitta en sjukgymnastutbildning i nästan varje storstad. "Hogeschool van Amsterdam; European school of Physiotherapy; Hanze Hogeschool i Groningen, Hogeschool Leiden, Rotterdam, Utrecht och Amsterdam, Saxion Physiotherapy, Thim Hogeschool voor Fysiotherapie och slutligen Avaris Hogeschool i Breda. Så det finns gott om valmöjligheter. Det finns också många repetitionskurser. Man kan gå en kurs inom nästan alla områden, t.ex: Hydroterapi inom neurologi, axelsyndrom, kroppsmedvetenhet, stresshantering, en kurs för huvudvärk, neurorehabilitering, rygg- och bäckenproblem, KOL och astma. Många fler kurser finns tillgängliga på Dutch Paramedic Institute. Programmet på gymmen har också förändrats mycket. Förr kunde man träna judo, boxning och förbättra konditionen genom övningar i ett gym. Jag tycker illa om när sjukgymnaster börjar sälja vitaminer och liknande. Vi är inte utbildade för det och dessutom arbetar man inte som sjukgymnast längre. Vi måste göra oss av med bilden av att läkare tror att vi vill leka "doktor".
En genomsnittlig dag
Hur såg en dag ut för oss? Mina dagar var överfulla. Jag gick upp kvart i sju. Vid frukosten kvart över sju gick jag igenom dagboken och eventuellt några statusar för speciella patienter. Om det fanns någon tid över läste jag morgontidningen. Det gjorde att jag kunde prata med patienterna när det gällde vissa frågor!
Strax före åtta är jag på plats på praktiken. Svarar på några tidiga samtal och lyssnar av telefonsvararen. Sedan diskuterar jag några svåra patienter med kollegorna och vi delar upp hembesöken. Tydliga överenskommelser görs med sekreteraren om vilka kollegor, läkare och patienter som ska ringas. Brev som ska skrivas. Rapporter till de olika läkarna och besökare som ska tas emot. Klockan halv nio kommer de första patienterna. Förändringar görs varje halvtimme. Vissa patienter stannar i en timme. Vid middagstid serveras lunch under tre kvart. Därefter går man igenom olika patienter igen. Särskilda anpassningar för patienterna diskuteras.
Diskutera med sekreteraren vilka statusar som ska begäras från allmänläkaren, sjukhuset eller kollegan. Ordna transport för patienter, ringa fonder, försäkringsbolag. Skaffar hjälpmedel och anpassningar i patientens hem. Halv ett kommer de första patienterna igen. Kaffe eller te serveras mellan patienterna. Patienterna kan också ta något att dricka. Ofta tar patienterna med sig något sött. Halv sex lämnar de sista patienterna. Därefter måste mottagningen städas. Rena lakan och handdukar läggs sedan på sofforna. De flesta patienter tar med sig sin egen handduk. Eller så stannar de hos oss i en ren påse med sitt namn på.
Två kvällar i veckan har jag sedan konsultationstid för patienter som absolut inte kan komma på dagtid. De andra kvällarna har jag några patienter som behöver behandling i hemmet. Jag är vanligtvis hemma vid halv tio. Sedan går jag igenom posten och klockan tio stänger jag dagen. Vi arbetade hårt och stämningen på mottagningen var mycket god. Vi hade inte våra egna patienter. Vi roterade. Det kan tyckas konstigt, men det fungerade jättebra. På så sätt lärde patienterna känna oss alla. Och om en av oss gick på semester eller inte var där en dag fick patienterna inte en "främmande" terapeut som de sedan var tvungna att berätta hela sin historia för igen.
Vi tyckte att det fungerade bra och ännu viktigare var att patienterna var mycket nöjda med systemet.
"Tetzner"-metoden
En av de läkare som skickade många patienter till oss var den berömde kirurgen Hans Tetzner. Tillsammans med honom behandlade vi mer än sex tusen knän. Själv opererade han mer än 13 000 knän. Tetzner hade fått sin utbildning i Amerika. Under flera år arbetade han som kirurg på den berömda Mayo-kliniken i Kalifornien
Hans tillvägagångssätt skilde sig från andra läkares. Han opererade först på Spinoza-kliniken och senare på Boerhaave-kliniken i Amsterdam. Båda klinikerna finns inte längre kvar som sådana. När patienterna lades in kom först narkosläkaren för en pratstund. Sedan kom jag. Jag lärde patienten några övningar som de skulle göra varje timme före operationen. Det var sedan muskelstärkande övningar för Quadriceps, lårmusklerna, mobiliseringsövningar för knä och fotled och slutligen några andningsövningar. Omedelbart efter operationen lindades knäet och placerades i ett stålrör. Patienten fick absolut inte böja knäet. Samma dag kom jag sedan till sjukhuset för behandling. Jag tog av röret, tog bort den oljiga bomullsullen och bandaget och masserade benet mycket lätt. Jag rörde naturligtvis inte knäet. Sedan fick patienten ett recept på övningar som skulle utföras varje timme. Varje övning åtta gånger. Jag började sedan med att strama åt Quadriceps och tryckte uttryckligen ner knäet i sängen. Lyft sedan benet något och håll det så i tre räkningar. Lyft sedan lätt igen och försök att göra tre cirklar. Först till vänster och sedan till höger. Sedan var det fotens tur. Alla möjliga fotrörelser och cirklar. Patienten var alltid tvungen att andas bra och framför allt inte pressa. Vid fotändan placerade jag alltid en slags stötta som patienten var tvungen att trycka foten mot, så att ingen spetsfot kunde utvecklas. Efter behandlingen satte jag tillbaka bandaget och slangen på knäet och benet. På den tredje dagen fick hylsan och bandaget tas av. Det gjorde jag alltid då. Lätt böjning tilläts sedan och promenader påbörjades. Först med hjälp av en gåcykel och på den fjärde dagen utan hjälpmedel. Till en början var patienterna rädda. "Det kan väl inte hända något? Såret kan väl inte öppna sig"? På den femte dagen började vi gå försiktigt i trappor. När patienten kunde göra det, vilket nästan alltid var fallet, fick han eller hon gå hem. Den första veckan kom jag fortfarande hem och sedan kom patienten till mottagningen i ytterligare två veckor. Efter sex veckor fick patienten göra vad han eller hon ville igen. Till och med börja idrotta igen helt och hållet. Det var en bra tid och dessutom lärde jag mig mycket av Dr Tetzner Numera får patienterna inte längre någon eftervård efter knäoperationer. Endast om symtomen kvarstår kan läkaren ibland remittera dem vidare. Men det är definitivt inte brukligt. Det är inte heller längre en del av operationen. Som ett resultat förblir knäet ofta svullet under mycket lång tid. Enligt min mening skulle det vara bättre om patienten fick en kort uppföljande behandling.
Riktlinjer
KNGF har bland annat en praxisriktlinje för meniskektomi. Jag ska bespara er den totala guidelinen. Det är en slags broschyr som består av 31 sidor och är daterad som nummer 6, 2006. Förutom denna broschyr finns det också en plastad folder med dessa riktlinjer. Jag gick en gång igenom broschyren med en patient. Efter en halvtimme ville han veta när jag påbörjade behandlingen. Läkaren hade ju skickat med ett brev. Det innehöll väl allt jag behövde veta. Så varför leka doktor själv igen? Han hade ju rätt. Jag skulle behandla på det sätt som jag hade lärt mig på mina lärlingsplatser och av egen erfarenhet.
Som ett exempel vill jag ändå nämna en förkortad riktlinje för den fysiska undersökningen vid meniskektomi:
Inspektion och palpation:
- hydrops, synovit (hård svullnad, inte rörlig), färg, temperatur, form.
- Smärta vid belastning
- Statistik, positionsavvikelser
- Aktualitet/fas i den inflammatoriska processen
Sedan rörelsestudien:
- gångmönster (dynamiskt symmetriskt, med eller utan kryckor)
- aktiv och passiv stabilitet
- proprioception
- muskelstyrka (funktionell) flexion, extension, rotation, lateroflexion
- innebörden av "ge vika
- mekanisk stabilitet
- dynamisk balans
- lokal/allmän debiterbarhet
Broschyren är alltså full av intressanta punkter eller, om man så vill, riktlinjer. Nuförtiden föredrar man att tala om "protokoll".
Dessa riktlinjer påminner mig alltid om mina första akupunkturkurser. Där fick jag en liten docka med alla prickar ritade på. Det var akupunkturpunkterna där man skulle sticka nålen. När min kinesiska lärare, Dr Siow, senare fick syn på den lilla dockan frågade han om jag aldrig hade lärt mig något och inte kunde tänka själv. "Gör dig av med den." Jag har också den tendensen när det gäller riktlinjerna, hur användbara de än må vara för vissa sjukgymnaster.
Daglig träning
Praktiken utvidgades mer och mer. Ofta hade vi mer än hundra patienter per dag. Men vi var ett fantastiskt team. Vi tittade aldrig på klockan. Vi gick inte hem förrän de sista patienterna hade behandlats. Och det var ofta sent!
Vi var i stor utsträckning specialiserade på skador. Därför kom det väldigt många idrottsmän till mottagningen. Vi behandlade många fotbollsspelare. Inte bara från Ajax, utan nästan alla amatörklubbar i Amsterdam skickade sina skadade spelare. Bordtennisspelare, basketspelare, rugbyspelare, simmare, alla kom de till mottagningen.
Varje dag var en fest. När jag bläddrar i min mottagningsbok stöter jag på många bekanta namn vid sidan av alla okända som var lika kära för oss. Jag läser bland andra: Jaap van Zweden, Edo de Waart, Corry van Gorp, Simone Klijnsma, Johnny Kraaijkamp, Rijk de Gooyer, Ton van Duinhoven, Wim Sonneveld, Robert Long, prins Bernhard, Pia Beck, Marco Bakker, Karel Appel, Rex Harrison, Rudolf Nurejev, Oleg Popov, balettdansare som Alexander Radius och Han Ebbelaar, Peter Post, Ton Boot, Edgar Vos, Ed van Thijn och många fler kändisar. Att gå till träningen varje dag var ett nöje.
Vi skrattade mycket och grät naturligtvis också ibland.
Disciplinärt kollegium
Jag minns till exempel en patient som om det vore igår:
Den berömde kirurgen Hans Tetzner skickade en patient med knäproblem till mig. Denna 76-åriga kvinna var mycket nervös och led också av Parkinsons sjukdom. Hon åtföljdes av sin dotter, som var mycket rar och tålmodig med sin mor. Patienten var kraftigt överviktig och eftersom hon alltid hade haft ett stående arbete var det inte konstigt att hennes knän hade gett vika vid ett tillfälle. En allvarlig form av osteoartrit. Tidigare hade patienten varit hos en sjukgymnast flera gånger och det hade varit dåligt för henne. Jag rådfrågade Tetzner om exakt vad som var avsikten. "Hon behöver lite rörlighet, mindre smärta. Den här damen behöver faktiskt bli bortskämd." "Inga tunga övningar", sa hennes dotter fortfarande. Så jag bestämde mig för att massera i lugn och ro, efter att först ha lindat in knäna med paraffinlindor i 15 minuter. Skönt varmt, avslappnande och bra för cirkulationen. Plötsligt började kvinnan gråta. Långa utbrott. "Jag mår så dåligt", sa hon. "Jag kan inte göra någonting längre och alla sviker mig."
Hennes dotter berättade för mig att hon hade tillbringat åratal med tyger på marknaden. Nu kunde hon inte ens lugnt dricka en kopp kaffe utan att spilla. Efter den första behandlingen lovade jag henne en minskning av knäsmärtorna. (Jag lugnade alltid de flesta patienter och lovade dem alltid att jag kunde göra något åt deras tillstånd)
Jag skrev en utförlig rapport och skickade en kopia till specialisten och husläkaren. Efter den fjärde behandlingen mådde patienten mycket bättre. Hon hade mindre ont och det verkade som om hon också kunde gå bättre. Åtminstone lite lättare. Jag rapporterade detta till specialisten. Sedan kom bakslaget på den mentala fronten.
Under den sjunde behandlingen började hon plötsligt gråta fruktansvärt mycket igen. "Mina barn får mig att gråta. Till och med min dotter. Jag kom hit ensam, med taxi. Skamligt!" Jag lugnade ner henne, gav henne ett glas vatten och en halv tablett Seresta. Detta i samråd med hennes husläkare. På grund av hennes tillstånd tog behandlingarna längre och längre tid. Men jag fick henne lugn igen. Skakningarna blev mindre allvarliga och "hon kände sig som vanligt igen". På begäran av specialisten och min patient förlängde jag behandlingen. Sjukförsäkringsbolaget som Ms var försäkrad hos ville först ha en undersökning. Detta ordnades utan att hennes husläkare eller specialist informerades!
Resultatet var häpnadsväckande. Hon behövde inte längre behandlas. Den läkare som hade undersökt henne var en ortoped som jag inte kände. Jag hade heller aldrig hört talas om honom. Jag ringde till läkaren. Efter många femmor och sexor var han villig att svara i telefon. "Jag skulle vilja diskutera varför madam inte längre bör behandlas", sa jag. Läkaren ville inte diskutera detta. Han tyckte inte om att prata med såna som jag, sa han bokstavligen. Jag var förbluffad över vad den här nybörjaren i ortopedi tänkte! Jag ringde honom igen, men han kom inte tillbaka till telefonen. Han hade bättre saker att göra. På inrådan av andra läkare skrev jag ett brev till Medical Disciplinary Board. Kollegiet tog upp ärendet och en utfrågning följde. Till min stora förvåning kom det in ett brev från min patient. Det var ett prydligt handskrivet brev där hon i juridiska termer uttryckte att hon inte längre ville bli behandlad av mig. Den "lilla gnuggningen och den varma gröten" hade ju inte hjälpt. Dessutom var det inte värt att behöva komma hela vägen till mig för tio minuter. Restiden var för lång. Ortopeden, prydligt klädd i grå byxor och blå kavaj, framstod som mycket arrogant. Det irriterade till och med domaren. Han hade juridisk hjälp av dåvarande advokaten Anneke Goudsmit. Jag satte upp mitt eget försvar. Jag sa till domarna att det brev som hade lämnats in var nonsens. För det första kunde kvinnan på grund av sin Parkinsons sjukdom knappt skriva och för det andra, med all respekt, var hennes kunskaper i det nederländska språket inte sådana att hon kunde ha skrivit ett sådant brev. Det måste åtminstone ha viskats till henne. Domen kom efter sex veckor.
Kommentaren om mig tog han mycket illa vid sig av. Det hade inte framkommit någon tydlig anledning till varför patienten skulle avbryta behandlingen. Tvärtom, faktiskt. Dessutom var ortopeden tvungen att be mig om ursäkt. Ortopeden överklagade. Så vi åkte alla till Haag. Där presenterades fler lögner. Domaren frågade vad läkaren menade med "din sort"? Ortopeden stammade nu, blev röd i huvudet och sa att han menade att sjukgymnaster alltid trodde att de var läkare. Domaren skrattade. Läkaren måste ha insett att han var under ed. Sedan trollade hans advokat fram ett nytt brev där det stod att patienten bara hade behandlats fyra gånger och att jag hade krävt sjukförsäkringskassan på ersättning 14 gånger. Lyckligtvis hade jag patientens tidsbokningskort i min ägo. Hon hade glömt dem under sin senaste behandling. De låg prydligt i en plastficka tillsammans med hennes medlemskort i sjukkassan. Det fanns 15 möten på dem. Jag gav domarna min patientstatus. Allt var prydligt listat på denna. Hennes gråtattacker, Seresta, kaffet, vattenglasen, de många samtalen och naturligtvis terapin. Dessutom hade jag också listat behandlingarnas längd. Jag nämnde också kort att patienten gav mig en oönskad kyss efter varje behandling och beklagade att jag inte var hennes son. Under sammanträdet tillrättavisade rättens ordförande läkaren för hans arroganta attityd. Ytterligare sex veckor senare kom resultatet. Läkaren fick nu en officiell varning. Han hade inte uppfört sig som en läkare ska mot mig. Dessutom var patienten faktiskt mycket nöjd med mig och behandlingen.
Slutligen avvisades ortopedens klagomål om att "Muller bara behandlar idrottsmän". Deras anklagelse om sjukförsäkringsfondens påstådda oegentligheter avfärdades som förtal. Och att jag inte ville klaga på detta betecknades som ädelt. En vecka senare fick jag ett brev med en ursäkt från dottern. Hennes mor hade inte alls förstått vad det handlade om. Hon hade bara behövt sätta sin signatur på något en gång. Jag behandlade henne under många år framöver, med respekt från båda sidor. Ortopeden praktiserar fortfarande. Men inte längre i Amsterdam.
Anteckningar
Varför nämna den här patienten igen nu? För det första bör vi alltid föra noggranna anteckningar över våra åtgärder, våra resultat och samtalen med patienten, läkaren och specialisten. Bevara också brev och rapporter till läkare och specialist noggrant. Muntliga överenskommelser med patienten, läkaren och sjukförsäkringsbolaget ska alltid skrivas ned och bekräftas vid behov. Numera kan allt detta göras på datorn och ett e-postmeddelande skickas snabbt. Eller ibland är det fortfarande möjligt med fax. Sedan ska vi inte låta någon förringa oss. Vårt yrke är mycket värdefullt. Tusentals patienter har nytta av vår hjälp. Och om vi kanske ibland verkar lite "doktorn", så gör vi det i patientens intresse och absolut inte för att "leka doktor". Vi har haft sådana dagar! Vi förväntas dock arbeta SMART: Specifikt, Mätbart, Acceptabelt, Realistiskt och Tidsbundet. Vem skulle ha myntat dessa termer? Vad finns kvar av vårt "fria, vackra" yrke?
Den professionella föreningen II
Yrkesföreningen Dutch Society var tidigare en riktig klubb för kollegor. Du kunde gå dit med frågor, till exempel att starta en praktik, tidsbokningskort, avgifter och mycket mer. Numera är Royal Society for Physiotherapy mycket mer av en klubb som bara gör yrket svårt. Man ålägger skyldigheter, för att inte tala om de alldeles för höga medlemsavgifterna, som inte är bra för yrket. Ett yrkesorgan är till för sina medlemmar och bör alltid försöka hålla eller göra yrket så trevligt och enkelt som möjligt. Det är tyvärr inte en riktig yrkesklubb. Men tack och lov är det bättre idag än tidigare.
De anställer experter, men de borde ta ett exempel från läkare, specialister. Som kämpar för sina medlemmar på alla sätt. Som gör en knytnäve tillsammans. Vi är fortfarande en alldeles för blygsam förening, som folk lätt trampar på. Vi måste göra mycket mer forskning. Bevisa att sjukgymnastik verkligen hjälper. Till och med bättre än läkemedel. Inte bara anta att en ryggskada botas bättre med vila än med behandling. Det är inte alls alltid fallet. På min tid när jag fortfarande fick åka till Haag för NVVF och talade med bland andra herr Dees och herr Franssen (för att bara nämna två) var de helt överens med mig. Sorgligt, men sant.
Vi har så många skyldigheter i dag att vi måste göra många fler saker än vårt arbete som sjukgymnaster. Olycklig är du om du inte har en dator. Man tvingas in i det. Och alla tycker att det är den mest normala saken i världen. Det är bara att köpa ett nytt program till. Bara gör precis som försäkringsbolagen vill. Vi tar bara allt. Varför går så många sjukgymnaster över till fitness? Andra säljer alla möjliga saker på mottagningen. Vitaminer, kuddar, fotdynor, allt möjligt. Det är skamligt och enligt min mening onödigt. Vår avgift har skummats under alla dessa år. Så det är för lite. Yrkesorganisationen har knappast lyckats klargöra att en sjukgymnast gör en viktig insats i vården. Att vi är yrkesutövare med en enorm kompetens. Frisörer, rörmokare, målare, plåtslagare tjänar mycket mer per timme. Och behöver inte göra så många extrajobb för det heller. Så hittills har det knappast gjorts någon gedigen forskning om nyttan med fysioterapi. Med kollegan Thomas J.A. Terlouw som redaktör har det kommit ut en fin bok: "History of Physiotherapy seen through other eyes". I den läser jag att den 30 november 1889 grundades sällskapet för utövande av medicinsk gymnastik i Nederländerna. Nu är det då KNGF. År 1891 kom den första tidskriften som ägnades åt hjälpgymnastik. (ingen massage ännu). Vi läser också att gymnastik är en del av medicinen. Men trots alla regleringar, protokoll, förblir vårt yrke vackert och fascinerande.
Egen insikt?
När jag började kunde man använda sin kunskap och sina insikter för att behandla någon väl. Nuförtiden följer man någon annans kunskap. Kunskapen hos Sällskapet för Fysioterapi. De ordinerar behandling genom protokoll. Jag har redan talat om knäet, men så finns det en riktlinje för nästan alla tillstånd. Till och med för fysioterapirapportering. Vi brukade ha ett kort, där vi listade varje behandling i detalj. Det skulle visa patientens namn, födelsedatum och adress, allmänläkare och/eller specialist, tillståndet, den terapi vi ville tillämpa och de datum då patienten behandlades. Vid behov gjordes mätningar, som då också nämndes. Till kortet bifogades remissbrevet med diagnos och remissinstansens utlåtande. Det var sedan mer än tillräckligt. Vi kunde påbörja behandlingen omedelbart. Nu utfärdades en riktlinje av den professionella organisationen 2003. Den innehåller åtta omfattande punkter.
En färdplan med remiss och ansökan:
- personuppgifter om patienter
- försäkringsuppgifter för patientens behandlande fysioterapeut
- allmänpraktiserande läkare
- hänvisningsinformation: - Remittent
Hänvisarens specialitet
Datum för remiss
Remissdiagnos/diagnostiska data
Varje begäran om konsultation
- Anamnesis
- Avtalsskäl / patient ber om hjälp
- Upplevt problem med att fungera
- Medicinsk (för)historia
- Annan eller tidigare vård som tillhandahållits
- Forskning
- Diagnostiska åtgärder
- Fysioterapeutens slutsatser
- Resultat av forskning
Så rapporteringen fortsätter och fortsätter. Dessutom finns det en rad Plus-data. För att driva en galen. Jag tycker bara att det är riktlinjer. För om man verkligen skulle arbeta enligt de här riktlinjerna skulle det ta flera timmar bara att ta emot en patient. Lyckligtvis finns det i dag datorprogram som är mycket enklare och mycket snabbare att använda.
Vi brukade (och jag gör det fortfarande) när en patient kom, brukade vi fortsätta med behandlingen direkt från den första behandlingen, eller som du vill tidsbeställningen, efter ett kort inledande samtal. Numera består den första "behandlingen" av en intervju. De flesta patienter är inte särskilt nöjda med det. De vill bli av med sitt klagomål så snart som möjligt. Under behandlingen kan man också prata med patienten
När jag skickar ett brev till allmänläkaren eller specialisten efter att en patient har skrivits ut får jag alltid kommentaren att brevet är alldeles för detaljerat. "Jag har redan så lite tid och så alla dessa brev. En kort sammanfattning är mer än tillräckligt för mig.
Att du har tid med sådana brev. Otroligt". Då får jag väl nöja mig med det. Jag har inte heller tid med det, men jag måste. Lyckligtvis hade jag hjälp av en fantastisk sekreterare och min fru.
Nu förstår jag mycket väl att en nyutexaminerad fysioterapeut mycket väl kan använda en sådan Guideline som exempel, men med tiden kommer han ändå att få sin egen tolkning.
Detta är ytterligare ett skäl till att han/hon först bör tillbringa ett år hos en etablerad kollega. Det skulle vara bra för båda. De kan lära sig av varandra!
I stället för ett tillstånd måste man nuförtiden hantera ett avtal. Åsikterna om detta varierar mycket.
De flesta sjukgymnaster har ett sådant avtal, men det är mycket omdiskuterat. En del anser att de utan avtal skulle kunna ta ut ett högre pris, baserat på kvaliteten på det arbete som utförs. Men det faktum att en sjukförsäkring sedan ersätter en patient mindre än till den utövare som har ett avtal hindrar fortfarande många fysioterapeuter från att ta det sista steget och inte längre ingå ett avtal.
Enligt min mening vore det bästa för patienten att själv betala sjukgymnasten. Han/hon kan sedan själv återkräva beloppet från sitt sjukförsäkringsbolag.
Det systemet har de bland annat i Belgien.
Massage
För mig var massage mycket viktigt. "Känsla" är vad det handlar om. Varför är blinda massörer så duktiga? De "ser" allt med sina händer. Och det är en mycket viktig del av behandlingen.
Det är därför jag kommer att gå in lite mer i detalj på massage här. Jag är inte bekant med termen "Hands off", som används i stor utsträckning nuförtiden. Jag vill kunna känna en klagan. Jag vill veta var patienten verkligen har ont. Om musklerna verkligen är hårda och spända. Om så är fallet måste musklerna först masseras tillbaka till smidighet och löshet innan patienten kan börja träna. Ofta kommer patienter till mig för att få en second opinion. De har då haft ont i ryggen, nacken eller någon annanstans under en längre tid. Jag diagnostiserar då ofta hårda, spända muskler. På frågan om de masseras är svaret nästan alltid "nej". Och det är synd. Att göra övningar är bra, men det ska vara möjligt utan smärta. Muskelsmärta är tillåtet i milda mängder. Men inte så att man inte kan röra sig på några dagar. Det bästa receptet vi fortfarande använder för muskelsmärta är: börja med värme. Vi brukar ge paraffininpackningar. Sedan mjuk, cederande massage. Om smärtan avtar och patienten kan röra sig bra igen, får han/hon ett träningsschema. Övningarna ska sedan också göras hemma. Detta övervakas noggrant av oss. För ofta säger en patient "ja", men det är "nej"! Då låter jag patienten göra några övningar under en tid. Och plötsligt minns han/hon dem inte så bra längre! Naturligtvis består en massage inte bara av friktioner. Hos flera patienter utfördes friktionerna med armbågen. Det är naturligtvis konstigt. Man kan ju känna med händerna. Möjligen också med fötterna, men absolut inte med armbågen.
I massage känner vi till fem olika handtag:
- Effleurage, gnugga eller stryka. Det påverkar blod- och lymfflödet.
- Petrissage, knådning. Har en djupare effekt än effleurage. Knådning är särskilt bra för musklerna. Det ger bra blodgenomströmning, vilket kan leda till avslappning och smärtlindring. Snabb knådning aktiverar vävnaden och långsam knådning får musklerna att slappna av.
- Friktion. Friktion görs genom att göra små cirklar med konstant tryck på huden.
- Den används för djup muskelförhårdnad och ibland för irriterade ledkapslar och muskel- och senfästen. Det ger ett starkt blodflöde i ett litet område.
- Det är en smärtsam behandling som ofta utförs med isförpackningar. Jag gjorde det aldrig så hårt att det behövdes is. Men jag har sett det regelbundet från kollegor, upp till blåmärken. Enligt min mening gick man då för hårt fram. Dessutom är det farligt. Det kan till och med orsaka myositis ossificans. (förkalkning av skadade muskeldelar runt platsen för skadan eller operationen som inträffade efter en olycka eller en för hård operation).
- Heeling och tapping, Detta brukade tillämpas i en "riktig" sportmassage. och ser det fortfarande inom cykling. Taping används fortfarande för vissa lungtillstånd där slem fångas. Folk var emot det ett tag, men nuförtiden används denna metod oftare. Slemhinnan löses upp och patienten kan nu hosta lättare och andas bättre.
- Vibrerande och skakande. Vibrering brukade användas ofta. Det är en mycket snabb leverans av vibrationer vinkelrätt mot huden. Vibrering kan göras med hela handen, fingertopparna eller med en maskin. Muskelskakning används ofta i slutet av en sportmassage. Speciellt med armar och ben.
Försiktighetsåtgärder
Massage är en intensiv aktivitet. Ibland också för patienten. Det händer regelbundet att en patient måste kissa efter massagen eller är lite sömnig. När jag skrev tentor på yrkesskolan var jag mycket strikt när det gällde massage. Det handlade inte så mycket om huruvida eleven kunde massera bra, utan mer om huruvida han/hon hade vidtagit nödvändiga försiktighetsåtgärder.
- Tvätta händerna
- Inga långa, ovårdade naglar.
- Inte bära ringar eller klockor
- Inget långt halsband runt halsen.
- Tillräckligt med mellanliggande damm
- Patienten måste ligga bra och vara avslappnad.
- Täck över de delar av kroppen som inte masserades.
Det var mycket viktigt för mig. Bra massage lär man sig först i praktiken och ofta först efter några år. Hur galet det än låter. Tyvärr ägnas för lite uppmärksamhet åt massage nuförtiden. Tyngdpunkten ligger mycket mer på "rehabilitering" . Även inom idrotten ser man sjukgymnasten i en fin träningsoverall gå runt på planen med en skadad spelare. Det är inte fysioterapeutens första prioritet. En sådan spelare bör överlämnas till återhämtningstränaren. Sjukgymnasten ska ta hand om de skadade spelarna inne på planen och inte utanför. Det finns andra yrkesgrupper för det.
Även om jag inte längre är direkt involverad håller idrottsskador mig fortfarande sysselsatt. Vad är det som har gjort att så många unga idrottare har drabbats av hjärtsjukdomar på senare tid? Vissa idrottare har till och med dött? Med modern teknik borde man väl kunna avgöra om en idrottare har ett hjärtfel? Ändå är det alltid några som slinker igenom, vars tillstånd inte upptäcktes, med alla de konsekvenser det medför. Jag skulle vilja undersöka det närmare. Varför tar det ofta så lång tid för en skada att läka? Varför finns det så lite massage? Jag har hållit på i 50 år nu och jag är långt ifrån färdig.
I linje med detta vill jag tacka alla som har gjort det möjligt för mig att arbeta med sådan glädje. Min fru, min underbara personal, läkarna, alla studenter som har haft praktik hos oss och naturligtvis mina underbara patienter.
Amsterdam, juni 2011
* Föregående utgåvor:
* Idrott och olyckor
* Allt om idrottsskador
* "Vi ses ikväll och var snäll och hör av dig"
* Min AJAX
* Exponera
* Exponerad
* Nunes Vaz
* Mina Ajax-år
Svenska 
Nederlands 
Français 
English (UK) 
Español 
Português 
Italiano 
日本語 
Deutsch 
עִבְרִית 
العربية 
Bahasa Indonesia 
简体中文 
繁體中文 
香港中文 
한국어 
Русский 
हिन्दी 
Bahasa Melayu 
Türkçe